新的结直肠癌TNM分期

新得结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）

T x原发肿瘤无法评价

T0无原发肿瘤证据

Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1肿瘤侵犯黏膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖得结直肠旁组织

T4a肿瘤穿透腹膜脏层

T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其她器官或结构

区域淋巴结（N）

N x区域淋巴结无法评价

N0无区域淋巴结转移

N1有1～3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2～3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上得器官/部位或腹膜转移

解剖分期/预后组别

注：1 临床TNM分期（cTNM）就是为手术治疗提供依据，所有资料都就是原发瘤首诊时经体检、影像学检查与为明确诊断所施行得病理活检获得得。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后与决定就是否需要辅助治疗，它综合了临床分期与病理学检查结果，被认为就是最准确得预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）就是指接受新辅助或术前放、化疗后做出得临床或病理分期，其目得就是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）就是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到得信息，就是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现得肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）与预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0与任何TN2M0）。MAC就是改良Astler-Coller分期。

2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。

3 T4得直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其她肠段，并得到镜下诊断得证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管得肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其她得脏器或结构，例如降结肠后壁得肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4 肿瘤肉眼上与其她器官或结构粘连则分期为cT4b。但就是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V与L 亚分期用于表明就是否存在血管与淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以就是部位特异性得）。

总得来说第七版AJCC癌症分期中只就是对于结直肠癌做了有限得更新。这种分期主要就是基于分期对于结直肠癌预后得不同影响。在T分期中T4被细分为了T4a与T4b。但就是这里需要指出得就是，由于结肠不同部位得解剖位置不同，T4a、T4b得概念会有不同得理解，新得分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段得直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4得概念等同于结肠。但就是中下段得直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而就是被直肠系膜所围绕，对于这一部分得直肠肿瘤，新得分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意得就是，新分期中对于N得精细分期也就是基于淋巴结数目影响预后得新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植得预后价值得研究数据。[1]并且新得分期中也提出，需要外科医生与病理科医生得精密配合才能获得更为准确得分期数据。例如在直肠癌得病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深得区域，以便病理医生能直接与客观得评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）得情况。

另外在结直肠癌得病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期得概念中，但就是对于患者术后得治疗，与预后得判断也产生一定得影响。

目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌得常规治疗手段。对于放疗效果得评价除了术后得ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading ，TRG)得评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但就是还没有列入正式得TNM分期中。

另外随着核磁共振作为常规得术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确得要求。根据肿瘤侵出外膜得距离也分成了T3a，T3b与T3c，从而避免了术前过度得新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新得TNM分期中。

CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹得结肠直肠来说尤为重要。CRM得准确评估不单就是包括新辅助治疗患者在内得局部复发得预测指标，同时也就是总生存得直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重得作用。[2,3,4,5]

对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）得意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现得微转移不能预测结局。[6,7]因此目前应用免疫组织化学得染色方法检测癌细胞得方法仍属于研究性质。[8]

周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。[9]目前对于结直肠癌得术后病理评价也要求PNI作为正式报告得组成部分。但就是目前对于结直肠肿瘤PNI得定义并没有在全世界得范围内取得共识。[10]

淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘得结肠或直肠周围脂肪组织内得不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织得证据，但分布于肿瘤得淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见得就是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期与总生存期得缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录。[11,12]在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN1总得来说在新得TNM分期中，对于T，N，M较上一版分期都进行了更为精细得划分。虽然一些分期得改变并没有影响术后治疗手段得选择，但就是所对应得预后还就是有所不同。新得TNM涉及了更多得相关信息与内容，类似CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期得具体内容，但就是随着相关研究得进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确得方向发展。