直肠癌分期
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直肠癌的两个主要治疗进展为直肠全系膜 切除术（total mesorectal excision，TME） 、 新辅助放疗和化疗，两种方法都引人注目 地改变了局部复发率和生存率。MRI是直肠 癌局部分期的最准确工具，也是选择适当
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
新辅助治疗后，患者再分期，以评估术前 局部区域的状况；再分期安排在新辅助治 疗完成后6-8周。
与当初的MRI检查相似，残留肿瘤的程度， 长度，圆环的位置，累及MRF情况，直肠 系膜内外的淋巴结数，都要报告。新辅助 治疗后的分期报告写成yTNM。
除了常规T2WI评估，还要比较治疗前后的DWI，对评价残存肿瘤很重要。弥散受限提 示肿瘤残存。DWI和ADC序列也用于说明残存肿瘤的位置和形态。半环形T3期肿瘤， 圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2） 上弥散受限。
进一步的鉴别：
T3a 向固有肌层外延伸小于1mm； T3b 向固有肌层外延伸1-5mm； T3c 向固有肌层外延伸5-10mm； T3d 向固有肌层外延伸大于15mm； T3 MRF+ 肿瘤与MRF距离在1mm之内； T3 MRF- 距离MRF 1mm范围之内无肿瘤。 N分期基于可疑淋巴结数量： N0 无可疑淋巴结； N1 1-3个可疑淋巴结； N2 4个可疑淋巴结以上。
水平，垂直于直肠壁，以避容积效应（黄框）。 冠状位图应与肛管平行（绿框），特别是下段直肠肿
瘤，以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度。视 野（the field of view, FOV）头端达第五腰椎，下端达 肛管以下。
角度
合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要。 下例，轴位图一开始没有合适的角度（红 线没有垂直肿瘤），导致前方MRF受累的 假像（红圈）。调整合适角度后，MRF没 有受累显示很明确（黄圈）。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
治疗 治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。 低危肿瘤 T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术； 中危肿瘤 T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗； 高危肿瘤
T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴 结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行 TME。
结构化的MR报告
影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列 表。
肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧， 前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如 6-12点钟位置。
T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润 的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋 巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠 系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外 科切除术（见N分期段）。报告应当做出 cTNM分期的结论。
为细线样低信号影（箭），必须使用高分 辨率T2WI图像来分辨MRF。
MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适 用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。
TNM分期 直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。 T分期 T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时， 行ypTNMwk.baidu.com期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。
MR协议
T2加权FSE 高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用
于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。 钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。 以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤
下面为标准化MR报告的例子:
影像所见：实性肿瘤，长2cm，位于下段直肠； 下缘距离肛直肠角3cm；在9点钟位置，向内 生长进入直肠系膜筋膜间隙，距离约7mm(T3c)， 距离MRF最短距离为2mm（未累及），可见5 个可疑淋巴结（见图。。。）。
结论：
cT3c-N2期肿瘤，9点钟位置离MRF 2mm。
下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况， 是T分期的经典图像。
N分期
对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累 是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本 特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面， 被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们 把大小和形态皆作为标准，并列于下表。
淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋 巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。 因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你 得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的 成果。
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
新辅助治疗后，患者再分期，以评估术前 局部区域的状况；再分期安排在新辅助治 疗完成后6-8周。
与当初的MRI检查相似，残留肿瘤的程度， 长度，圆环的位置，累及MRF情况，直肠 系膜内外的淋巴结数，都要报告。新辅助 治疗后的分期报告写成yTNM。
除了常规T2WI评估，还要比较治疗前后的DWI，对评价残存肿瘤很重要。弥散受限提 示肿瘤残存。DWI和ADC序列也用于说明残存肿瘤的位置和形态。半环形T3期肿瘤， 圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2） 上弥散受限。
进一步的鉴别：
T3a 向固有肌层外延伸小于1mm； T3b 向固有肌层外延伸1-5mm； T3c 向固有肌层外延伸5-10mm； T3d 向固有肌层外延伸大于15mm； T3 MRF+ 肿瘤与MRF距离在1mm之内； T3 MRF- 距离MRF 1mm范围之内无肿瘤。 N分期基于可疑淋巴结数量： N0 无可疑淋巴结； N1 1-3个可疑淋巴结； N2 4个可疑淋巴结以上。
水平，垂直于直肠壁，以避容积效应（黄框）。 冠状位图应与肛管平行（绿框），特别是下段直肠肿
瘤，以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度。视 野（the field of view, FOV）头端达第五腰椎，下端达 肛管以下。
角度
合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要。 下例，轴位图一开始没有合适的角度（红 线没有垂直肿瘤），导致前方MRF受累的 假像（红圈）。调整合适角度后，MRF没 有受累显示很明确（黄圈）。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
治疗 治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。 低危肿瘤 T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术； 中危肿瘤 T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗； 高危肿瘤
T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴 结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行 TME。
结构化的MR报告
影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列 表。
肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧， 前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如 6-12点钟位置。
T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润 的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋 巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠 系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外 科切除术（见N分期段）。报告应当做出 cTNM分期的结论。
为细线样低信号影（箭），必须使用高分 辨率T2WI图像来分辨MRF。
MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适 用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。
TNM分期 直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。 T分期 T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时， 行ypTNMwk.baidu.com期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。
MR协议
T2加权FSE 高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用
于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。 钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。 以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤
下面为标准化MR报告的例子:
影像所见：实性肿瘤，长2cm，位于下段直肠； 下缘距离肛直肠角3cm；在9点钟位置，向内 生长进入直肠系膜筋膜间隙，距离约7mm(T3c)， 距离MRF最短距离为2mm（未累及），可见5 个可疑淋巴结（见图。。。）。
结论：
cT3c-N2期肿瘤，9点钟位置离MRF 2mm。
下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况， 是T分期的经典图像。
N分期
对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累 是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本 特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面， 被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们 把大小和形态皆作为标准，并列于下表。
淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋 巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。 因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你 得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的 成果。