护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 ppt课件 (2)
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温 ❖ 3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼 吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不
单 符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后 ，没有绘制30分钟后的体温等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大 体 小便、体重等未及时填写等。
❖ 5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 温 “尿量”栏。
时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温
单相应栏内。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔
护 引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉 理 置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。 记 录 例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 单 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间 单 记录是11:40 。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。 医
❖ 5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如： 长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口
嘱 服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不 具体。
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部
分。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施
2016-8 内一科 刘兰秀
1 概述 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书书写常见的问题 4 护理文书书写常见问题的原因分析 5 护理文书书写常见问题的改进措施
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总和。
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜
色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
理
文 书
书写规范及要求：
书
写 存
❖ 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
在
的
问 ❖护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨
题
水。
原
因 ❖护理文书书写应当使用中文，通常的外文
分
缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
析
病名称等可以使用外文。
及
整
护理文书书写存在的问题原因
分析及整改措施
护 理 文
❖ 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正 确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。 医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不
护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：Βιβλιοθήκη Baidu
单
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当
在患者入院4小时内及时完成。
首 次
❖ 2、在相应“□”内打
“√”时存在出格、填写
护 评估单时有错字、漏字等现象。
理 评
❖ 3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、
估 漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人
件
的医学证据。
书
写 的
❖ 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
基
本 要
❖ 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情 发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、
求
体征或其他特殊情况者。
理
文 书写的时间要求：
书
书 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
写 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 存 在 记，并加以注明。
的 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 问 题 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士
原 当班完成。
因 分 析
❖ 遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
及
整
护理文书书写存在的问题原因分析及 整改措施
❖ 1、点不圆、线不直、连线错误。 体
❖ 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
单 ❖6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以 医 下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医
嘱未签名；执行医嘱后漏签名。 ❖ 2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名 嘱 ，而是处理医嘱的人一签到底。 ❖ 3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
❖ 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上 一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
护 理 ❖4、护理记录泛化，无专科特点。 记 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记 录 录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有 单 体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力
的描述等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范 ，随意缩减字。
护 如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。 理 记 ❖2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且 录 存在回忆记录。 单 如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天
早晨交班时才记录。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
单 有药物或食物过敏，但无详细记录等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在 首 填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符 次 护 时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多 理 处不一致现象。 评 估 ❖5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师 单 所书写病历、医嘱不一致。
单 符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后 ，没有绘制30分钟后的体温等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大 体 小便、体重等未及时填写等。
❖ 5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 温 “尿量”栏。
时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温
单相应栏内。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔
护 引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉 理 置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。 记 录 例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 单 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管”
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间 单 记录是11:40 。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。 医
❖ 5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如： 长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口
嘱 服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不 具体。
❖ 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施 的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部
分。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的 档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现 。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊 断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也 是临床教学和科研的重要资料。
护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施
2016-8 内一科 刘兰秀
1 概述 2 护理文书书写的基本要求 3 护理文书书写常见的问题 4 护理文书书写常见问题的原因分析 5 护理文书书写常见问题的改进措施
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总和。
对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无 观察记录。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜
色的字迹。
护 护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜 理 班）。 记 录 ❖8、24小时出入液量记录、总结错误。 单
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7
理
文 书
书写规范及要求：
书
写 存
❖ 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
在
的
问 ❖护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨
题
水。
原
因 ❖护理文书书写应当使用中文，通常的外文
分
缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾
析
病名称等可以使用外文。
及
整
护理文书书写存在的问题原因
分析及整改措施
护 理 文
❖ 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正 确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。 医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不
护 一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记 理 录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就 记 容易对护理记录的真实性产生怀疑。 录 ❖6、缺少必要的记录内容。 单 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：Βιβλιοθήκη Baidu
单
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当
在患者入院4小时内及时完成。
首 次
❖ 2、在相应“□”内打
“√”时存在出格、填写
护 评估单时有错字、漏字等现象。
理 评
❖ 3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、
估 漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人
件
的医学证据。
书
写 的
❖ 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
基
本 要
❖ 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情 发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、
求
体征或其他特殊情况者。
理
文 书写的时间要求：
书
书 ❖因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
写 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 存 在 记，并加以注明。
的 ❖住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时 问 题 内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士
原 当班完成。
因 分 析
❖ 遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当 与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
及
整
护理文书书写存在的问题原因分析及 整改措施
❖ 1、点不圆、线不直、连线错误。 体
❖ 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
单 ❖6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以 医 下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医
嘱未签名；执行医嘱后漏签名。 ❖ 2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名 嘱 ，而是处理医嘱的人一签到底。 ❖ 3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
❖ 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上 一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
护 理 ❖4、护理记录泛化，无专科特点。 记 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记 录 录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有 单 体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力
的描述等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范 ，随意缩减字。
护 如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。 理 记 ❖2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且 录 存在回忆记录。 单 如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天
早晨交班时才记录。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
单 有药物或食物过敏，但无详细记录等。
护理文书书写存在的问题原因分 析及整改措施
❖ 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在 首 填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符 次 护 时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多 理 处不一致现象。 评 估 ❖5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师 单 所书写病历、医嘱不一致。