护理文书书写中存在的问题及应对措施

三、护理文书书写内容及相关要求： （一）入院告知书书写要求：
入院告来自百度文库书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲 属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介 绍。遇急诊手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完 成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放 入病历中归档保存。
14、大便：每24小时填写一次，用数字表示，灌肠后 大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示 灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无大便；1 ，1/E表示 自行排便1次,灌肠后又排便1次；大便失禁、肠瘘均用 “※”表示。人工肛门用“☆”表示。
15、小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失 禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿管引流出 尿液也用“+”表示。
5、护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
6、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、 试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审 阅、修改并签全名。
7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班 护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
9、脉搏：脉搏以红点表示，每小格为2次/分，心率 用红圈“○”表示。体温与脉搏重叠时，先划体温符 号，再用红色笔在体温符号外划“○”。脉搏短绌时， 以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直 线连接。
10、呼吸次数用黑墨水笔以数字记录，相临两次上 下错开，第一次呼吸应当记录在上方。
使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时 间内呼吸格用黑笔划“R”，上下交错。
案例2：
某住院患者体温39℃，护士通知医生，医生 口头医嘱注射安痛定3ML，护士执行了口头医 嘱，当注射发生严重过敏反应后，医生不承认 有过此口头医嘱，最后，护士承担责任。
护理文书
护理文书 存在的常见的
书写基本要求
问题
应对的措施
一、护理文书
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、 手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时 医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室交 班报告等，根据《医疗事故处理条例》规定，三测单、 医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。
16、有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红 笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。
（三）临时医嘱：
是医生根据患者病情需要开立的有效时间在 24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。
1、医嘱由医生直接书写到医嘱单上。
2、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名， 以对处理医嘱的正确性负责。
6、体温符号：口温以篮“●”表示，腋温以篮“×” 表示，肛温以篮 “○”表示。每小格为0.1 ℃.
7、患者擅自外出或拒测三测者，三测单上不绘制， 相邻两次记录不连线。
8、高热物理降温，30分钟后测量体温，以红圈表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降 温前的温度相连。体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格 用“↓”表示。 “↓”占2-3小格。患者因故外出， 回房后补测的体温记录在相应时间栏内。
4、术后天数：手术当天用红笔在40℃以上相应时 间栏内填写“手术”次日开始记数，连续填写7天，如 在7天内行第2次手术，则在手术
当天用红笔在40℃以上相应时间栏内写“手术2”，则 将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写。
5、40℃线上一律用红笔填写，纵向顶格填写入院、 出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间 外，其余均要写出具体时间，精确到分钟。转科时间 由转入科室填写。
8、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
9、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动， 应当签署知情同意书。
10、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与 主管医师应多沟通和交流，护理记录应与其他病历资 料相互统一，避免重复和矛盾。
护理文书书写中存在的问 题及应对措施
案例1：
某患者因不适住院，次日晨护士第一次为患者静滴 “盐酸莫西沙星注射液”后出现寒颤等症状，下午再 次为患者静滴该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识 模糊，第三次使用该药后患者死亡。患者家属将医院 告上法庭，家属认为：使用抗生素出现不良反应就不 应该再次使用，医院有伪造签名、重新誊写护理记录 单等情形，法院认为：因病例存在不完之处，造成鉴 定障碍，判决医院承担患方各项损失64万余元。
11、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，新病人 一天三次， 分别绘制在6时、14时、18时；观察病人 一天四次，分别绘制在6时、10时、14时、18时，7岁 以下的患儿一般情况下可只记录体温。
12、血压：新入院患者当天应测量并记录，以后应根 据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。
13、体重：新入院患者当天应测量体重并记录，以 后应根据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。入 院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、 真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文书由注册护士书写，应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水书写。
3、每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、 住院 病历号、页码、页码设置于表格底部居中。
4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确， 语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当 用双横线画在错字上，在划线的错字上方签全名，并 应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方式 掩盖或去除原来的字迹。
（二）三测单书写要求：
三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。
1、三测单楣栏及底栏要求填写完整。
2、版面整洁，点圆线直，点线分明，大小粗细、 颜色深浅一致，卷面清洁。
3、入院日期，格式为“年-月-日”。例：2011— 01—20，日期栏每页第一日填写“月-日”，其余6天 只需填写日。如遇新的月份或新的年份，则分别填写 相应的“月-日”或“年-月-日”。