二级医院评审

五、评审遵循原理
综上所述，我们就是要抓住C—B—A这条线，布好线上 的许多点；用追踪方法学等将这些点连成面；用PDCA循环圈 连成网；在自己的工作岗位，做好工作，歉顾日常工作和创 建工作，实现等级医院这一目标，最终达到管理、技术、服 务等标准化、规范化、精细化、信息化
六、主要章节内容
第一章 医院功能任务
三、标准项目分类
1.基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）
2.核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、
最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带 有*标志。 3.可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可 开展的项目
六、主要章节内容
第六章 医院管理
一、依法执业。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
二、条款分布情况
名称
第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与持续改进 第六章 医院管理
合计
节 条 款 核心条款 ★
6 27 29 3 8 37 48 3 10 25 26 6 23 141 322 13
5 31 53 1 11 60 105 7 63 321 583 33
六、主要章节内容
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发
生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件。 十、患者参与医疗安全
六、主要章节内容
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院
为必选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
七、33项核心条款
序号
3.1.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.9.1.1 4.3.5.1 4.3.5.2 4.5.7.4 4.5.7.4 4.6.8.2
五、评审遵循原理
认真走完PDCA循环 P：Plan计划 包括方针和目标的确
定以及活动计划制定。 D：Do执行 执行就是具体运作，实
现计划的内容。 C：Chcck检查 就是要总结执行计
划的结果，分清哪些对了，哪些 错了，明确效果，找出问题。 A：Action行动（或处理） 对于没 有解决的问题，应该提给下一个 PDCA循环
七、33项核心条款
序号
1.3.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2 2.3.2.1 2.3.2.2 2.6.1.1 2.7.1.1 2.7.1.2
页码
4 7 8 8 17 17 20 22 23
项目名称
对口支援工作 应急管理组织 灾害脆弱性分析 各类应急预案 急诊首诊负责制 重点病种急诊流程与规范 保障患者合法权益 投诉管理与处理 妥善处理医疗纠纷
பைடு நூலகம்
六、主要章节内容
九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
二级医院评标准解读
一、适用范围
1.适用于公立二级综合医院 2.其余各级各类二级医院可参照使用 3.本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 4.第一章至六章共63节321条583款标准，及33条核心条款 5.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日 常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价
四、评审标准
第一章至第六章评审标准
项目 类别 甲等 乙等
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 C级
≥90％ ≥60％ ≥20％ ≥100％ ≥80％ ≥50％ ≥10％ ≥100％
核心条款
B级 ≥70％ ≥60％
A级 ≥20％ ≥10％
注：A B C比例务必同时达到上述标准方能合格， 有一项未合格均不达标
四、评审标准
4.了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。 5.从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活 使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百 达成目标 6.某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标 准
注：判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的 要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求
六、主要章节内容
十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进
六、主要章节内容
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设 置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制。 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的
能力和资源（可选，县医院为必选）
六、主要章节内容
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、保障患者合法权利 七、投诉管理 八、就诊环境管理