常见病毒感染误诊原因及分析

泼尼松减量，患儿体温持续升高，转入我院。复查胸片见双侧胸膜肥厚，并出现稀疏的、分布欠均匀的粟粒结节，考虑不能除外粟粒性肺结核，进行了胸部CT检查，粟粒样阴影较胸片更明显，7d后复查X线片，粟粒样阴影明显增多，虽PPD阴性，仍考虑粟粒性肺结核，抗结核治疗1周后，体温基本正常，继续抗结核治疗6个月，粟粒样阴影消失，最后诊断为急性粟粒性肺结核。我们认为此例急性粟粒性肺结核是原发性疾病而不是因全身应用激素诱发，其根据是血行播散型肺结核可合并双侧胸腔积液，我们虽未看到患儿在外院早期的胸片，不知此时有无早期粟粒阴影，但粟粒样阴影在病后2个月明显增多是因为早期应用了激素，激素有助于粟粒样阴影的吸收，待激素减量后粟粒样阴影显现，患儿抗结核治疗后体温正常，胸腔积液吸收，确诊为急性粟粒性肺结核，3个月后复查PPD为阳性。本例涉及到长期发热的鉴别诊断，误诊的原因是未曾考虑到急性粟粒性肺结核，也未采取其他措施如动态观察胸片、PPD试验等。

也有一些急性粟粒性肺结核的胸片表现不典型，可误诊为其他疾病。避免误诊的原则仍是寻找结核病感染的依据，PPD试验阳性或胃液、痰液结核菌检查阳性，对诊断起关键作用，必要时根据抗痨治疗的反应诊断。

2 结核性脑膜炎发热误诊的原因和分析

在结核性脑膜炎的病程早期，患儿以发热为主，神经系统的症状轻微，易被忽视，可误诊为不明原因发热或上感等其他发热性疾病。由于部分结核性脑膜炎儿童合并急性粟粒性肺结核，突出表现为高热，神经症状被掩盖，也易造成误诊。我们体会结核性脑膜炎引起发热误诊的主要原因是：（1）未考虑到结核性脑膜炎也是长期发热的原因之一；（2）忽视结核性脑膜炎的早期诊断线索，如忽视早期出现的神经系统症状（呕吐、头痛、性情改变等），未及时进行脑脊液检查，尤其是对于有结核病高危因素的儿童。在结核性脑膜炎的早期，由于神经系统症状较轻，或呈间歇性，脑膜刺激征缺乏，常将神经系统症状（如呕吐、头痛）误为发热的伴随症状，未及时进行脑脊液检查，造成误诊。如一女孩，12岁，主诉发热、头痛1个月，嗜睡3d入院。患儿入院前1个月，因高热伴轻微头痛，诊断为上感，治疗后体温不降，头痛无缓解。又因患儿神情淡漠、不愿说话、食欲差，考虑伤寒，治疗后体温仍无下降趋势，头痛加重，并出现嗜睡，转入我院。检查胸片发现有稀疏的、分布不均匀的粟粒结节，脑脊液呈典型结脑表现，PPD（++），诊断为结核性脑膜炎合并急性粟粒性肺结核，现已治愈。

3 肝和（或）脾结核的误诊原因及分析

单独的肝和（或）脾结核也可以是长期发热的原因，因肝和（或）脾结核少见，常被误诊。误诊的原因多是：（1）不了解单独的肝和（或）脾结核也是长期发热的原因，未考虑到诊断；（2）不熟悉肝和（或）脾结核的表现：若肝和（或）脾结核引起长期发热，其病理表现为干酪性坏死，B超可发现

肝脾内有低密度病灶，腹部强化CT可发现肝脾低密度病灶周围强化，有这些表现时应及时进行PPD检查，PPD阳性对诊断非常有价值。必要时进行肝穿，依病理确诊。由于真菌感染增多，单纯病理有时与真菌感染很难鉴别，需要做病原体检查，如抗酸染色、真菌染色、组织或脓液真菌培养、结核菌培养。

总之，小儿结核病发热误诊的主要原因是未考虑到发热可以是各部位结核病惟一表现，小儿各部位的结核病均是长期发热的原因之一，尤其是对于有结核病高危因素者。

（2005-02-10收稿）

（本文编辑：王利鹏）

文章编号：1005-2224（2005）06-0322-03

常见病毒感染误诊

原因及分析

方峰

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系（武汉，430030）

E-mail：ffang@

中图分类号：R72 文献标识码：A

发热是病毒性疾病的常见症状，如果临床表现不典型和（或）缺乏病原学确诊手段或并发、继发其他疾病，易发生误诊。本文结合笔者临床诊治经验对几种易发生误诊的常见发热性病毒性疾病的误诊原因进行分析。

1 EB病毒（EBV）相关性传染性单核细胞增多症

EBV是传染性单核细胞增多症（简称传单）的首要病因，占90%以上。典型表现为发热、咽峡炎和淋巴结肿大（颈淋巴结肿大最为明显）三联征，常伴脾肿大或肝脾肿大，典型血象改变为淋巴细胞绝对数和相对数增多和异常淋巴细胞增多（>10%）。发热在三联征中最早出现（年长儿可先有2～3d前驱表现，如头痛、不适等），几乎见于所有病例，体温通常大于39℃；随后出现扁桃体咽峡炎和淋巴结迅速肿大；淋巴结和脏器肿大常常在病后第2～4周内表现突出；典型血象在病后1～4周内，多于第2～3周出现［1］。由于本病常可累及多个脏器或系统，临床表现多样，症状轻重不一，在某些患者病情表现严重，故为最易发生误诊的发热性病毒性疾病。本病在下列情况下容易发生误诊：（1）在疾病早期，发热明显，但其他典型表现未出现或不明显，易误诊为呼吸道感染或其他发热性疾病。加强对本病的认识，有助于及时发现典型表现，避免误诊。（2）由于本病半数以上病例肿大充血的扁桃体有白色膜状分泌物，易被误诊为化脓性扁桃体炎。当然，约5%病例确可伴

有链球菌感染。此时，应关注其他体征和血象的改变；若按链球菌咽峡炎治疗48h后，发热等症状仍无改善者应考虑本病。（3）某些少见的器官或系统损害特别突出，尤其是在疾病早期和典型征象出现之前，例如患儿在疾病初期仅仅表现为出血伴血小板减少、面神经麻痹、惊厥、严重肝炎等，而更常见的传单征象如淋巴结肿大和异常淋巴细胞增多尚未出现或未被认识。笔者曾经收治1名1岁余幼儿，发热数天后渐现黄疸，以“黄疸型肝炎”收入院时呈重度黄疸、肝功能损害严重、体温持续不退，而淋巴结肿大和典型血象缺如，经检查发现抗EBV衣壳抗原（VCA）IgM阳性而确诊为本病。李中跃等［2］分析190例儿童EBV感染就发现首发表现为皮肤出血点伴血小板减少10例、惊厥2例、口角歪斜1例。另有作者报道以脑炎为突出表现的病例［3］。在上述情况下，易因突出的器官或系统损害而误诊为其他疾病。临床医师应注意动态观测血象变化、监测EBV特异性抗体，必要时检测外周血淋巴细胞或组织中病毒基因以帮助诊断。（4）EBV血清学反应的特殊性：血清抗VCA IgM和IgM型嗜异性抗体是本病病因诊断的常用指标，但在4岁以下小儿，血清抗VCA IgM水平低，消失快，常于病后3～4周内消失；5岁以下患儿嗜异性抗体阳性率低；抗VCA IgG峰值在急性期，而抗EA（早期抗原）和抗EBNA（核抗原）IgG抗体出现晚，滴度增加缓慢，故观察急性期和恢复期双份血清特异性IgG滴度≥4倍增高的通用标准，对诊断急性原发EBV感染的价值不大。这些EBV 血清学反应的特殊性都可能导致漏诊和误诊。临床医师应该掌握这些知识，对幼小患儿应注意及时作血清学检测，并注重临床征象的综合分析，必要时辅以病毒基因检测而确定病原。（5）本病并发、继发其他疾病，如川崎病、噬血细胞综合征、类风湿性关节炎等，已陆续有临床报道［1、2］。这些疾病可在本病的急性阶段发生，更多见于慢性活动性EB 病毒感染者，此时易造成诊断和鉴别诊断上的困难。笔者最近收治1名10岁女孩，持续高热伴显著颈和深部淋巴结肿及肝脾肿大，热程1周即被检出血清抗VCA IgM、IgG和IgA，诊断为本病。但患儿随后并未出现典型血象，而呈白细胞总数和中性粒细胞显著增高伴核左移、血沉明显增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG明显增高，虽在3周后淋巴结缩小，但体温持续不退，并出现心包积液、皮疹和一过性双踝关节痛，考虑并发JRA全身型，给予一般剂量甲基泼尼松治疗体温迅速下降。在本病并发、继发其他疾病时，综合分析病情演变特点显得尤其重要，必要时可考虑相应诊断性治疗。（6）与其他病原［巨细胞病毒（CMV）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒和HAV等］引起的传单，主要是CMV相关性传单可发生混淆。除主要借助病原学诊断手段外，后者嗜异性抗体阴性、淋巴结肿和咽峡炎少见、异常淋巴细胞常≤5%等临床特点亦有助鉴别。

2 儿童艾滋病

我国已进入HIV感染快速增长期，随着育龄女性HIV

感染率增加，经母婴传播被HIV感染儿童的数量将随之增高［4］。同时，20世纪90年代接受不洁血制品输注儿童也将进入艾滋病期，故儿童艾滋病将呈逐渐增加趋势。慢性或反复发热是儿童艾滋病的常见表现，但由于疾病早期消耗综合征表现可能并不突出，其机会感染类型和表现多样，而感染又是儿科常见疾病，如果不注意追问输血等高危因素病史，极易发生误诊和漏诊。笔者所在单位迄今共诊断4例儿童HIV感染，3例已进入艾滋病期。其中1例6岁男孩因反复发热伴鹅口疮住院3次，曾因伴有高丙种球蛋白血症误诊为川崎病，后发生外周血淋巴细胞明显降低才追问输血史而考虑到本病［5］。临床医师对反复或长期发热、与年龄或药物使用史不相称的机会感染、慢性腹泻、不明原因进行性消瘦的患儿应高度警惕本病。

3 婴儿麻疹

我国自普种麻疹疫苗后，麻疹的好发年龄渐向两极分化，≤8月龄和≥15岁人群发病率明显增加。婴儿麻疹中，多数婴儿由于存留一定量胎传特异性保护抗体，临床表现常不典型，易发生误诊。与典型麻疹相比，多数婴儿麻疹前驱期短，眼结膜炎和呼吸道卡他症状轻，麻疹黏膜斑不典型、缺如或与皮疹同时甚至稍后出现，皮疹较稀少。但多数具有疹出热高的特点，并能见到疹退后皮肤脱屑和较浅淡的色素沉着，有助于临床诊断。由于婴儿体内仍有胎传IgG抗体的干扰，还可能造成麻疹IgM抗体假阳性。笔者曾见到1例婴儿因发热伴皮疹1d入住传染病院，查麻疹IgM抗体阳性，病情很快缓解，无皮肤脱屑和色素沉着，但出院1周后再次发热，继而再次出疹伴喉炎和肺部啰音，出疹第2天才见麻疹黏膜斑而诊断为麻疹，由此推断第1次住院时麻疹IgM抗体为假阳性结果。临床上，对于8个月以下婴儿或未按时接种麻疹疫苗的较大婴儿，有发热伴皮疹时应高度警惕本病，以避免误收入普通病房，导致麻疹病毒的院内传播。

4 单疱病毒性脑炎

本病多见于成人，但在幼小儿童，原发性单疱病毒（HSV）感染时有发生。如果在夏季发病，发热和惊厥等神经系统损害明显时，易与流行性乙型脑炎或肠道病毒脑炎等相混淆。笔者发现，有些幼小儿童血清抗HSV IgM出现较迟，可能在病程第2周或更晚时间才出现，这也会造成病原诊断不明或误诊。由于早期、全程、正规静脉使用阿昔洛韦治疗对降低本病的病死率和神经系统后遗症有显著意义，笔者建议，对于局灶性脑炎，特别是累及颞叶、额叶或枕叶的单侧或不对称（一侧重一侧轻）病灶者应早期规范使用阿昔洛韦，同时动态监测血清和（或）脑脊液中特异性IgM抗体，早期抗体阴性者不要轻易放弃抗病毒治疗。

5 CMV相关性间质性肺炎

本病多见于3个月以下围生期感染婴儿，以及骨髓和