监护委托书

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留守儿童监护

委托书

因我外出打工,不能履行对孩子的监管责任,经与[与受监护人关系为: ,是孩子的

(爷爷/外公/……)]共同协商,特委托其作为孩子的临时监护人,负责孩子在谷里中学学习期间的监管,包括放学离校后、国庆节、元旦节、春节、寒暑假及周末等节假日的监管。在监管期间,负责孩子的安全管理、生活料理、心理教育、关心学习和行为习惯的养成教育。

受监护人姓名:性别:

委托人:(签字)电话:

(签字)电话:

受委托人:(签字)电话:

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