甲状腺疾病的放射性核素治疗

治疗(Therapy of 甲状腺疾病的131I治疗 治疗 Thyroid Disease with 131Iodine) 治疗甲状腺功能亢进( 一、131I治疗甲状腺功能亢进 Therapy 治疗甲状腺功能亢进
of Hyperthyroidism with 131Iodine )
抗甲状腺药物、手术和 131I是治疗甲状腺 功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺 药物疗效尚可、较安全，很少引起持久 性甲低；但疗程长，可出现白细胞减少、 肝功能受损 和过敏反应，复发率高。
外科手术治疗复发率低，但可导致一些并 发症的发生及产生手术瘢痕。 131I治疗甲状 腺功能亢进症已有近60年历史，国内外大 量临床应用证明具有简便、安全、疗效确 切、复发率低、并发症少和费用低等优点 ，是放射性核素治疗最成熟和应用最 广泛 的方法。
（一）原理 原理(Principle)：碘是合成甲状腺激 原理 素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘 共转运子（Na+/I—symporter,NIS)克服电化 学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺 功能亢进症之病人的甲状腺NIS过度表达， 对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。
• 3、禁忌症 禁忌症(Contraindication) 禁忌症 • （1）妊娠或哺乳期患者。 • （2）新近发生心肌梗死的甲亢患者。
• 有关相对适应症讨论 • ①关于年龄：目前认为青少年甲亢患者 如药物治疗效果差，出现药物反应，或 复发，可行131I治疗。 • ② 甲状腺明显肿大： 131I治疗巨大甲状腺 肿，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和 阻塞症状加重的报道，所以现在认为131I 治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。
• （二）适应症和禁忌症 适应症和禁忌症 • 1、适应症 适应症(Indication) 适应症 • （1）年龄不限，甲状腺中度弥漫性肿大 且病情中等的甲亢患者。 • （2）抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗 后复发的患者。 • （3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复 发的患者。
• 2、相对适应症 相对适应症 • （1）未成年的青少年患者：一般不首选131I 治疗。当各种原因不能用抗甲状腺药物或手 术治疗或治疗无效时，可考虑131I 治疗。 • （2）结节性甲状腺肿伴甲亢：结节性甲状腺 肿是手术适应症。甲状腺“温结节”伴甲亢 患者，若不能手术治疗，可考虑131I 治疗； 甲状腺“热结节”伴甲亢患者，可考虑131I 治疗。但甲状腺“冷结节”，则以手术治疗 为宜。
• ①低剂量为111～148MBq（3～4mCi）； • ②中剂量为185 ～222 MBq（5～6mCi）； ③高剂量为259 ～296 MBq（7～8mCi）； • 每次治疗间隔至少三个月以上，一般在 六个月以上。
• 3、影响和确定治疗剂量的因素 、 • （1）甲状腺的大小和重量：甲状腺越大 越重，治疗剂量相应增多。确定重量的 方法有①触诊法；②核素显像法③超声 法。 • （பைடு நூலகம்）甲状腺最高摄131I率和有效半衰期。 • （3）个体敏感性：年龄和病程长短，初 诊或复诊，术后复发。 • （4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。
• 7、综合治疗措施：应根据病人的具体情 、综合治疗措施 况采用相应的辅助手段，以取得更好的 疗效和降低131I治疗后并发症发生的可能。 如131I治疗前先用抗甲状腺药物控制病情 后再行131I治疗，也可于服131I后2～3天给 予抗甲状腺药物治疗，直到131I治疗发生 明显疗效为止； 131I治疗前后，都可给予 β受体阻止剂控制心率过快，肌肉震颤等 症状和体征；在131I治疗前就有明显突眼 的患者，应同时给予糖皮质激素类药物。
• ③甲亢患者白细胞或血小板减少，不能 服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术 治疗。 131I治疗甲亢不会导致白细胞或血 小板降低，所以这类病人在加强支持治 疗及严密观察下，可选择131I治疗。
• ④甲亢合并肝功损害的患者，抗甲状腺 药物可加重肝功损害，甲亢所致代谢障 碍亦是肝功损害的原因之一，所以及时 控制甲亢才能防止肝功进一步恶化和促 进肝功恢复正常，现认为131I治疗是最佳 选择。
30mCi ； • 131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,约100～ 200mCi; • 放射性核素治疗恶性骨转移瘤，153Sm— EDTMP，186Re或188Re—HEDP；89SrCl2。 • 半衰期 153Sm1.9天，186Re3.8天或 天 天或 188Re0.7天；89Sr50.5天 天 天
• （4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现 的反应、注意事项，以及可能出现的并 发症和预防方法等。
• 2、治疗剂量的计算和确定 治疗剂量的计算和确定(Dose selection) 治疗剂量的计算和确定 • 计算和确定131I治疗剂量的方法较多，但尚无 统一的方法，现介绍目前最常用的方法。 • 标准剂量法：根据不同患者的具体情况，如 是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、 药物治疗后复发或131I治疗后复发等）以及患 者的年龄和对131I治疗的敏感性等，根据临床 情况将治疗剂量分为三个等级：
因此，甲状腺中心部位接受的辐射剂 量大于 腺体表面，如给予适当剂量的 131I，利用放射性“切除”部分甲状腺 组织的同时保留一定量的甲状腺组织， 使甲状腺功能恢复正常，以达到治疗 目的。
• 口服131I后2～4周，甲状腺组织出现水肿、 变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破 坏等改变，腺体中心部分的损害更加明 显； 2～3月有淋巴细胞浸润、滤泡上皮 脱落、纤维组织增生等改变。 131I治疗甲 亢疗效约于2周后出现，可持续2～3月， 甚至更长时间，所以一般应在3～6月后 才能对疗效作出评价。
• 早期反应中最严重的是甲亢危象(thyroid • storm),虽然发生率极低，，但死亡率很 高（ 20%～30%）。甲亢危象发生的可 能原因为：患者体内组织中儿茶酚胺的 受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺 过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使 甲状腺激素大量进入血液；患者已有重 要器官的功能障碍，如心功能不全、肝 功能损害等； 131I治疗前后合并感染、发 生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急 状态引起儿茶酚胺释放增多。
• 6、治疗后注意事项：服131I后，应于2小 、治疗后注意事项： 时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者 注意休息，防止感染、劳累和精神刺激， 以免病情加重；服131I后2周内不用含碘的 药物和食物，病情较重者服131I后2～3天 可给予抗甲状腺药物以减轻症状；不要 挤压甲状腺；女病人服131I后半年内不应 怀孕；应告诉病人131I治疗发生疗效的时 间及复查的时间;一旦发现误服过大剂量 131I后，应立即口服复方碘溶液并多饮水， 加速排泄。
• ⑤甲亢伴严重突眼的患者，研究显示， 131I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善， 25%患者突眼加重，所以现在多数学者 认为甲亢伴严重突眼不是131I治疗的禁忌 症。
• (三）治疗方法 治疗方法(Medical Treatment) 治疗方法 • 1、治疗前准备 、治疗前准备(Patient Preparation) • （1）停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌 ） 食含碘食物两周以上。 • （2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行 肝功和心电图检查；心率过快者，可给予β受 体阻止剂。 • （3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状 腺131I摄取率和有效半衰期；通过甲状腺显像或 超声检查，结合扪诊确定甲状腺重量和有无结 节。
• 患者经131I治疗后，一般2～3月后随访， 根据随访结果安排以后的随访。如治疗 前突眼明显的患者，宜加强随访，一旦 FT3、FT4降至正常，就可给予甲状腺素， 防止突眼加重。
• （五）治疗反应及处理 • 1、早期反应的处理： 131I治疗甲亢后2周 内出现的反应为早期反应，少数患者在 服131I后几天出现乏力、头晕、恶心、呕 吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应， 一般比较轻微，无需特殊处理。个别症 状较重者，可予对症处理。
放射性核素治疗
• 放射性核素治疗（ radionuclide therapy) 是利用放射性核素在衰变过程中发射的 核射线（主要是β射线）的辐射生物效应 来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。 自1942年由Herth等开创本方法以来，以 有60年历史，因其有自己独特的优势， 为通常临床难以治疗或不能获得满意疗 效的多种疾病提供了较为有效的治疗手 段。
• 评价疗效的标准如下： • 1、痊愈：患者甲亢症状和体征完全消失， 血清FT3、FT4恢复正常。 • 2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失， 血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。 • 3、无效：患者症状和体征均无改善或反 而加重，血清FT3、FT4无明显降低。
• 4、复发： 131I治疗已达痊愈标准之后， 再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、 FT4再次升高。 • 5、甲低： 131I治疗后患者出现甲低的症 状和体征，血清FT3、FT4低于正常。
• 4、给药方法：空腹口服131I，2小时后方可进食。 、给药方法 131I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。 一次全量给予疗程短，疗效好，所需131I总剂量 小，但甲减发生率较高。而分次分量给予疗程 长，疗效差，所需131I总剂量大，但甲减发生率 较低。现多采用一次全量给予方法。若给予量 大于15mCi，则宜分次分量给予。 • 5、重复治疗及治疗剂量的确定： 131I治疗半年 重复治疗及治疗剂量的确定： 重复治疗及治疗剂量的确定 后确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而 未痊愈的患者，都可行131I治疗。对无明显疗效 或加重的患者及复发的患者应适当增加131I治疗 剂量；对有好转而未痊愈的患者131I治疗剂量宜 适当降低。少数患者经多次131I治疗后才获治愈。
（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症 状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者： 首选手术治疗。若患者拒绝手术或 有手术禁忌症者仍可考虑131I 治疗。 （4）白细胞或血小板减少的患者： 通常白细胞>3.0×109/L，血小板>5. ×1011/L ,仍可考虑131I 治疗。
（5）重度甲亢患者应先用药物控制病 情，然后用131I 治疗。 （6）甲亢合并心脏病或有活动性肺结 核或严重肝、肾功损害的患者：先控 制好病情，然后再行131I 治疗。 （7）甲状腺131I有效半衰期小于3天的 患 者，最好不用131I 治疗。
• （四）疗效评价和随访：口服131I后，一 疗效评价和随访 般要2～3周才开始出现疗效，症状缓解， 甲状腺缩小，体重增加。 2～3月后症状 基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例 131I的治疗作用可持续到半年。一个疗程 的治愈率50%～80%，有效率95%以上， 无效率2% ～4%，复发率1% ～4%。一般 GD效果较好，治愈率较高；结节性甲肿 或甲状腺过大、过硬患者，常需几个疗 程才能治愈。 131I剂量越大，一次治愈率 越高，但早发甲低率也增高。甲亢痊愈 后，其合并症一般均有好转或痊愈。
• 随着科学技术的不断发展，新的临床放 射性药物和治疗技术不断涌现，放射性 核素治疗的应用也越来越广泛。尤其是 在甲状腺疾病、血液疾病、皮肤疾病和 肿瘤等核素治疗方面已积累了较丰富的 经验，成为临床上较为常规的治疗方法， 发挥着重要的作用。
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131I治疗甲状腺功能亢进症，约5～12mCi； 131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤,约15～
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I在甲状腺组织内的有效半衰 期约为3.5—4.5天， 131I衰变发 射的β射线在组织内平均射程为 1mm，所以β粒子携带的能量几 乎全部释放在甲状腺组织内， 对甲状腺周围的组织和器 官影 响较小。
由于β射线在组织内有一定射程， 将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺中心的组织接受 来自四周的辐射，而表面的组织 则只接受来自甲状腺腺体内的辐 131 射。甲状腺周围组织不摄取 I， 不会对甲状腺表面的组织形成辐 射。