下肢动脉血栓护理查房(内容充实)

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三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
下肢动脉血栓患者的护理查房
L/O/G/O
永州市第一人民医院心内科 许萍
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一、责任护士许萍汇报病情
• 22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促 4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20 日平车入住七病区。 体查：T：36.1℃；P：78次 /分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不 应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈， 双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。
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二、床旁查看患者，护理体查， 与患者进行交流。
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三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
• 1、护理问题
• （1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽， 败血症
• （2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关
• （3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽 无力有关
• （4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致 躯体活动障碍有关
G-杆菌:+, 提示细菌感染。
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病程记录
• 2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显
• 3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主 动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主 动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰 EF 21%
• 4、头颅CT及胸部CT检查：①右侧额颞叶大片 状低密度影，考虑脑梗死，②脑萎缩；③老年 肺并感染，支气管扩张可能；④纵膈淋巴结肿 大；⑤心脏增大，主动脉壁钙化；⑥双侧胸膜 增厚。
• 7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力 检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉 腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑 块形成。
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病程记录
• 7月25日复查实验室检查： • ①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球
比:1.12, 谷丙转氨酶:60.0U/L, 谷草转氨酶:166.0U/L, 总胆汁 酸:11.3umol/L, 提示肝功能损害。 • ②肾功能示尿素:10.00mmol/L, 尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。 • ③降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。 • ④电解质示钾:3.47mmol/L, 氯:97.8mmol/L, 提示低钾低氯血症。 • ⑤C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。 • ⑥乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。 • ⑦血气分析： 二氧化碳分压:34.4mmHg , pO2(T):106.0mmHg 。 • ⑧血常规示白细胞:13.0810^9/L, 淋巴细胞数:0.610^9/L, 提示感染。
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病程记录
• 7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低， 趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜 色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动。
• 7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字 转出，于10：00转入七病区。
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病程记录
• 患者目前病情：
• 神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话， 但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌， 咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多， 痰液不能咳出、有发热，最高体温39℃，钾结 果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼 痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深， 呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界 线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下 肢轻度凹陷性水肿。
血损伤； • ④N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml （0—300pg/ml）提示心衰； • ⑤血气分析： pCO2(T):51.9mmHg （35--45mmHg）；
pO2(T):54.0mmHg （93--98mmHg）。 • ⑥痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP, 白细胞:>25个/LP, G+球菌:+,
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三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
• 2、护理措施：
• （1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严 密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。
• （2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、 血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危 重性。
• （3）①加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电 解质的摄入，维持水电解质平衡；②保持口腔清洁，每 天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异 味；③卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的 舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。
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病程记录
• 入院后辅助检查： • 1、实验室检查： • ①D-二聚体:0.70mg/L （0.0—0.3 mg/L） 提示血管内血栓事件； • ②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症； • ③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml （0—0.014ng/ml ）,提示心肌缺
• 5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗
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病程记录
• 入院诊断： • 1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大 心律失常
心功能Ⅳ级
• 2、 脑梗塞 • 3 、社区获得性肺炎 • 4、 慢性支气管炎 • 5 、腰椎间盘突出症 • 6 、慢性胃炎 • 7 、高尿酸血症
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病程记录
• 入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板 聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化 痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症 治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼 吸、血压、血氧饱和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通 畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。
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病程记录
• 心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音 强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂 音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无 凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱； 右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠 心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突 出症、慢性胃炎病史多年。