免责保证书

免责保证书

中国太平洋财产保险股份有限公司山西分(支)公司：我公司(单位)于年月日时分由于事故，造成意外受伤，损失共计元。我司为其投保了险，保险单号码，保险期间年月日至年月日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币整(RMB 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：

一、针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；

二、我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉

讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；

三、我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不

得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与

贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后

果，均与贵司无关；

四、本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此

事负有过错或法律责任；

五、我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并

赔偿其他损失；

签字盖章：（公章）

年月日