软性神经内镜在神经外科手术中的应用

软性神经内镜在神经外科手术中的应用

100049 清华大学玉泉医院神经外科陈国强肖庆郑佳平左焕琮

目的：探讨软性神经内镜在神经外科的应用价值。方法：从99年11月~2006年9月间应用纤维光学神经内镜（STORZ，外径2.7毫米）和电子（FUJINON,外径3.8毫米）软性神经内镜、配合软性内镜镜专用手术器械单独或辅助显微外科手术治疗各种神经外科疾病224例，其中完成慢性硬膜下血肿内镜下钻孔冲洗术63例，脑室肿瘤活检、全切或部分切除9例，内镜下第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水78例，内镜下脉络从烧灼术治疗交通性脑积水19例，打通脑室内多发性分隔及透明隔造瘘3例，治疗各种颅内蛛网膜囊肿16例，内镜辅助下SPR 术治疗脑瘫5例、内镜辅助下切除桥小脑角区巨大胆脂瘤3例，内镜辅助下显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛31例。结果：63例慢性硬膜下血肿患者采用单纯内镜下钻孔冲洗引流术，术后常规不放置引流，仅早期1例术后血肿复发接受2次手术外，其余患者均一次治愈，术后2月左右硬膜下腔完全恢复正常。9例侧脑室及三脑室后部肿瘤患者采用内镜下肿瘤活检、及在内镜用单极或双极电凝配合下对肿瘤进行全切或部分切除，有8例明确病理诊断后改用其它治疗方式治疗。78例梗阻性脑积水患者在内镜下进行第三脑室底造瘘术，所有患者均获得成功造瘘，术后脑积水症状获得缓解，没有1例造成副损伤，其中有13例脑积水患者是在原分流术后因引流管堵塞、感染后接受造瘘术，所有患者在造瘘同时拔取原分流管。对19例因脑脊液吸收障碍导致的脑积水患者进行脉络丛烧灼术，其中双侧16例，单侧3例，有6例同时进行放置脑室腹腔分流管分流，1例单纯烧灼后颅压下降不明显患者术后两周再行脑室－腹腔分流。内镜下打通脑室内多发分隔（感染或出血后）配合透明隔造瘘3例，均获成功。内镜下共治疗颅内各种蛛网膜囊肿16 例，其中Dandy氏囊肿3例，均伴有脑积水，2例经后颅凹钻孔在内镜下行囊壁部分切除、囊肿－枕大池造瘘术，术后脑积液循环恢复正常，脑结构受压症状显著改善；1例经侧脑室、第三脑室、导水管进入第四脑室后行囊肿枕大池造瘘、同时加用第三脑室底造瘘术，术后颅压明显下降。后颅窝巨大蛛网膜囊肿2例，2例患者均由于囊肿压迫导水管导致梗阻性脑积水，其中1例采用经后颅窝钻孔、内镜下囊壁部分切除加上囊腔－侧脑室造瘘术，术后核磁复查见囊肿与侧脑室交通，囊肿缩小，导水管脑脊液流动通畅；另1例先采用后颅窝钻孔，内镜下将囊壁部分切除，并行囊肿枕大池造瘘，术中探查见导水管明显狭窄，脑脊液流出不畅，随后又从额部钻孔，内镜下行第三脑室底造瘘术，术后脑脊液循环障碍解除，小脑及脑干受压明显改善。其余11例蛛网膜囊肿分别位于：外侧裂5例，采用内镜下囊壁切除加囊腔－鞍上池造瘘术，术中同时对囊壁上的异常血管予以电凝；侧脑室内蛛网膜囊肿3例，内镜下完全切除，其中2例在立体定向引导下完成；鞍上蛛网膜囊肿1例，内镜下囊壁大部切除，使第三脑室与脚间池完全开放，术后脑脊液循环功能完全改善；额顶部蛛网膜囊肿1例，内镜下将囊壁大部切除，囊腔与正常蛛网膜下腔开通，透明隔囊肿1例，内镜下将双侧透明隔与侧脑室完全开通。此外，完成在内镜辅助下手术共39例，5例脑瘫患者行选择性脊神经后根切断术（SPR），手术时仅打开L2椎板，先定位L2椎间孔，随后在内镜下依次向下从椎间孔追踪双侧L3、L5、S1脊神经后根，在L2处用线悬吊后标记，通过电刺激后根据肌肉收缩情况选择神经切断比例，所有神经均辨认正确，没有一例出现误切现象。3例巨大桥小脑角处胆脂瘤术中采用内镜观察，均发现在对侧残留的肿瘤，在内镜辅助下完全切除，提高肿瘤全切率；25例面肌痉挛和6例三叉神经痛患者在行显微血管减压术时辅以内镜观察，均能清楚地观察到面神经及三叉神经颅内段全程，对发现深藏在桥延沟内的责任血管有非常重要的价值，可有效避免对小脑组织的过度牵拉，提高减压术的

效果。结论：软性神经内镜具有其特有的以下功能：（1）镜体柔软、纤细，带工作通道的软性神经内镜镜体最粗仅4.3毫米，最细仅2.7毫米，有极佳的组织及腔隙顺应性，在慢性硬膜下血肿冲洗时，仅从额部钻孔即可探查到枕极部位，在导水管扩张的情况下，镜头可通过侧脑室经三脑室、导水管直到第四脑室内进行探查和手术操作。（2）软性神经内镜通过操作手柄可以控制镜头前端进行大于270度上下弯曲，大大提高了在脑室、蛛网膜囊肿腔内或腔隙内的探查及操作范围，极少留下观察及操作死角，在枕后侧脑室穿刺的情况下可完成第三脑室底造瘘术。（3）镜头光滑圆钝，无损伤血管之忧，在椎管内探查时也不会对神经根丝造成伤害。（4）电子软镜有着极佳的光学清晰度，我们所使用的外径3.8毫米软性电子神经内镜其清晰度完全可与外径6毫米硬性神经内镜相媲美。笔者认为：软性神经内镜的应用可以大大提高神经内镜在神经外科微创手术中的应用范围，和硬性神经内镜相比，对脑组织的损伤更小、应用范围更广，值得推广，但使用时对术者要求较高，术者不仅要对脑室或脑池解剖结构非常熟悉，而且需要经过一定训练后才能较熟练使用。