关于某妊娠高血压地病案分析报告

学号:K050952816

密级：

湖北民族学院科技学院

本科生病案综合分析报告

关于妊娠期高血压疾病—重症子痫前期的综

合分析报告

院（系）名称医学院

专业临床医学

学生姓名黄宇

指导教师张宏

2014年 5月 3 日

学术声明

本人所呈交病案分析综合报告，是本人在指导教师的精心指导下，独立进行研究分析所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本病案分析综合报告的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

作者：黄宇 2014年4月6日

目录

病例介绍 (1)

一起病经过 (1)

二入院查体 (1)

三实验室检查 (1)

五出院情况 (3)

六预后 (3)

综合分析 (4)

一病因与诊断 (4)

二鉴别诊断 (4)

（一）妊娠合并原发性高血压 (4)

（二）慢性肾炎合并妊娠 (5)

（三）可能伴有抽搐的疾病 (5)

三预防 (5)

（一）加强产前高危人群的管理和监护 (5)

（二）指导孕妇合理饮食与休息 (5)

四治疗 (5)

（一）休息 (5)

（二）镇静、解痉及降压 (6)

（三）适时终止妊娠 (6)

五术后的处理 (7)

参考文献 (8)

致谢 (10)

湖北民族学院医学院本科学生病案综合分析报告成绩评定表 (11)

病例介绍

一起病经过

患者，女，27岁，已婚。因“孕38+2周，全身浮肿3天，视物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00来我院就诊，入院前3天自觉全身浮肿，未行特殊处理，于昨日出现视物模糊，伴晨起头晕，无心慌、胸闷等不适，于当地诊所测血180/100mmHg，无腹痛阴道出血和流水,今来我院，门诊测血压140/90mmHg，门诊以“1.孕3产1孕38+2周头位待产 2.瘢痕子宫 3.妊娠期高血压疾病”收入院。停经后，精神，饮食，睡眠好，大小便正常，体力无变化，体重渐增。

平素身体良好，否认“高血压”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。

二入院查体

T：36.0℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。双眼睑水肿。皮肤黏膜无黄染及出血点，头颅及颈部外观无异常，全身浅表淋巴结未及肿大，心率86次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可扪及一增大的子宫，下腹部可见一长约10cm陈旧性手术疤痕，腹部无压痛反跳痛，双下肢中度水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎心140次/分，胎先露头，ROA，未入盆，无宫缩，未破水。肛诊：宫口未开，胎膜全，先露-2。骨盆外测量值正常。

三实验室检查

孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均阴性。唐氏筛查未做。2013年1月9日本院彩超提示:晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅲ度，羊水指数 16.0cm，双顶径9.0cm，股骨长6.5cm。

四诊治经过

患者入院后查血常规：WBC 5.0×109/L, N 49.9 %, HGB 156g/l, PLT 165×109/L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原时间10.60S，活动度135.00%，部分凝血酶原时间20.90S。胎心监测示NST反应型。

入院后给予降压、利尿、吸氧等处理，于1月13日上午12时，患者述头痛，测血压160/110mmHg，立即给予口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min等处理后，头痛并无好转，测血压170/105mmHg，考虑妊娠期高血压疾病重度子痫前期, 建议立即行子宫下段剖宫产术终止妊娠，患者及家属同意手术。急查血常规正常，尿蛋白 (+++)，酮体 (+)及相关辅助检查，给予解痉、降压对症处理，血压维持在160mmHg/100mmHg左右，完善术前准备后于13时行子宫下段剖宫产术终止妊娠，手术顺利，以LOT位助娩一活男婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar 评分10分，术中患者双侧球结膜水肿明显，血压波动明显，最高血压达180/110mmHg并出现意识障碍。

术后转ICU监护治疗，行降压、降颅内压、镇静、止痛、预防感染、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第一天，患者双下肢轻度水肿；尿管内尿液颜色深黄红色。辅助检查示：肾功能尿素4.0mmol/L，肌酐47umol/L，尿酸504umol/L，二氧化碳25.0mmol/L，肝功能总胆固醇10.03mmol/L，甘油三酯6.04mmol/L，高密度胆固醇2.51mmol/L，低密度胆固醇3.34mmol/L，总胆红素4.0umol/L，直接胆红素1.8umol/L，间接胆红素2.2umol/L，总蛋白55.3g/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白25.3g/L，白球比1.2，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶33U/L；尿液常规示尿比密1.025，潜血1+，蛋白3+，镜检红细胞0-1/HP，不能排除肾病综合征的可能。

于1月14日15：30分患者出现烦躁，15：50出现昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧3.5mm，对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射存在，双侧球结膜水肿明显，血压180/110mmHg，双下肢病理征未引出。急诊行头颅CT影像学检查所见：平扫示右侧颞叶、双侧额顶枕叶及脑干可见散在不规则片状密度减低影，以枕叶及右侧额叶明显。影像诊断：右侧颞叶、双侧枕顶叶及脑干上述改变，考虑妊娠高血压综合征致脑后部可逆性脑病综合征；查肝功能示总胆红素10.1umol/L，直接胆红素2.4umol/L，间接胆红素7.7umol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白25.7g/L，