精索静脉曲张病历

精索静脉曲张病历 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
入院记录
姓名：++++ 出生地：辽宁省抚顺市
性别：男职业：军人
年龄：27岁入院日期：
民族：汉族记录日期：
婚姻状况：病史陈述者：患者本人
主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。

现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲
张”收入院。

病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。

既往史：既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。

个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。

生育史: 27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。

家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。

体格检查
T:36.0℃ P:76次/分，
R:16
次/分
BP:110/60mmHg
发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。

皮肤微湿，弹性
正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。

外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。

颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率76次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。

双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。

脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。

站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。

辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、 N：65%、
RBC:4.8X1012/L、 PLT:128X109/L。

空腹血糖 5.18mmol/L。

凝血四项未
发现异常；心电图未发现异常。

初步诊断: 1、左侧精索静脉曲张；
2、包皮过长。

医师签名：
确定诊断：1、左侧精索静脉曲张；
2、包皮过长。

确诊日期： 2012年 6 月 25 日医师签名：
2012-6-25 12：40 首次病程记录
患者：++++，男，27岁，左侧阴囊坠胀痛2年
患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。

病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。

T36.0℃，
P76次/分， R16
次/分，
BP110/60mmHg
发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结触及无肿大，头颅及其五官无明显异常，双侧瞳孔等大.等圆，瞳孔对光反射正常。

颈静脉无怒张。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率88次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。

双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科情况。

脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。

站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。

辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.3cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：131g/L; WBC：6.1X10~9/L、 N：68%、
RBC:4.6X10~12/L、 PLT:128X10~9/L。

血糖 6.8mmol/L。

凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。

初步诊断：1、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。

诊断依据：1、主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。

2、专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。

站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。

3、辅助检查： B超提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm 静脉壁呈迂曲样改变）。

左侧睾丸鞘膜积液。

鉴别诊断: 1、左侧精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。

但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

2、左侧精索肿瘤：有左侧睾丸胀痛病史，但该类患者包块质地偏硬，阴囊彩超可鉴别。

3、左侧腹股沟斜疝：有阴囊坠胀病史，但此类病包块可还纳腹腔，指压腹股沟浅环，患者咳嗽时有明显的冲击感，指压腹股沟深环时包块不出现。

4、左侧交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。

诊疗原则：1、完善各项辅助检查；
2、行抗炎、对症治疗；
3、择期手术治疗。

医师签名：
2012-6-25 12：50 术前小结
患者++++，男，27岁。

患者因“左侧阴囊坠胀痛2年”为主诉就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”为诊断收入院。

专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。

站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。

术前诊断：左侧精索静脉曲张。

手术指征：1、27岁男性，左侧阴囊坠胀痛2年。

2、专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。

站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊皮肤可见曲张的浅表静脉。

左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性，余无明显异常。

3、辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm 静脉壁呈迂曲样改变）。

4、患者及家属有手术治疗意愿，无手术禁忌症。

手术名称：左侧精索静脉高位结扎术
麻醉方式：双腔阻滞麻醉
注意事项：1、完善术前检查，做好术前准备；
2、术中仔细操作，仔细处理血管；
3、术后积极预防感染，对症处置。

患者++++ 男，27岁，佟恩桥主治医师查看患者后指出：患者症状体征典型，诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，准备手术治疗。

医师签名：
2012-6-22 15:40 术后首次记录
患者++++, 男，27岁，于2012年6月25日14时35分步入手术室，在双腔阻滞麻醉下行“左侧精索静脉高位结扎术”，麻醉成功后，常规消毒铺无菌单，在左侧腹股沟上方，自内环到外环做长约4cm的腹股沟切口，切开皮肤及皮下组织后切开腹
外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌，找到精索后，钝性分离精索内的组织，找到精索静脉两条，见精索静脉迂曲扩张，用7号线双重结扎后切断，查无活动出血，轻点器械，纱布无误，逐层缝合。

然后距离冠状沟约1cm处行包皮环形切除术，术中结扎出血点，缝合包皮外板和内板，伤口用纱布加压包扎。

术程顺利，麻醉满意，病人安返病房。

术后治疗见医嘱。

医师签名：2012-6-23 8:00 +++主治医师查房记录
左侧精索静脉高位结扎术术后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常,大便未解。

自诉手术切口处有轻微疼痛。

查体：生命体征平稳，切口敷料完好无脱落、少许渗出，手术切口对合良好，无红肿，肠鸣音正常。

++++主治医师看查看患者后指示：患者目前病情稳定，严密观察患者病情变化。

医师签名：2012-6-24 8:00 ++++主治医师查房记录
左侧精索静脉高位结扎术术后第二天，患者一般情况良好，大、小便正常，可下床活动。

自诉手术切口处疼痛减轻。

查体：生命体征平稳，切口敷料完好无脱落，手术切口对合良好，无红肿及渗液，肠鸣音正常。

++++主治医师看查看患者后指示：今日伤口换药及对症处理，严密观察患者病情变化。

医师签名：2012-6-25 8:00
左侧精索静脉高位结扎术术后第三天，患者一般情况良好，大、小便正常。

患者未诉不适。

查体：生命体征平稳，手术愈合良好，无红肿及渗液，肠鸣音正常，患者要求今日出院，告知风险后仍坚持，予办理出院手续，签字出院。

出院医嘱：1、
术后十天拆线；2、院外继续治疗；3、避免剧烈运动，适当休息一月；4、不适随诊。

医师签名：。