入院记录 大隐静脉曲张-女
下肢静脉曲张报告模板
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一、病史
1.1 病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 性别：[病人性别]
- 年龄：[病人年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
1.2 主诉
[病人主诉内容]
1.3 病史
[病人病史内容]
二、体格检查
2.1 皮肤
[对病人下肢皮肤进行检查，描述皮肤颜色、纹理、溃疡等情况] 2.2 视觉检查
[对病人下肢形态进行检查，描述是否有静脉曲张、静脉曲张程度等情况]
2.3 触诊检查
[对病人下肢进行触诊，检查静脉曲张的情况]
2.4 其他检查
[如果有其他相关检查，可以在此描述]
三、诊断
根据病人的病史、体格检查以及必要的辅助检查，结合下肢静脉曲张的临床特征，我对该病人诊断为下肢静脉曲张。
四、治疗方案
根据病人的情况，我建议以下治疗方案：
1. 药物治疗：[描述具体药物名称、剂量以及疗程]
2. 压力治疗：[建议佩戴弹力袜、使用压力治疗装置等]
3. 手术治疗：[根据病人情况，描述是否需要手术治疗]
4. 其他辅助治疗：[如体育锻炼、保持适当体重等]
五、预后评估
根据病人的病史、体格检查以及治疗方案，预计病人的预后较好。
六、随访计划
为确保病人得到良好的治疗效果，我计划进行如下随访：
1. 随访时间：[设定随访的时间点]
2. 随访内容：[描述具体的随访内容，如症状变化、药物副作用等]
3. 随访频率：[设定每次随访的间隔]
七、小结
通过对病人的病史、体格检查以及相关辅助检查的分析，结合临床特点，我对该病人诊断为下肢静脉曲张。根据病人的情况，我制定了相应的治疗方案，并预计病人的预后较好。我将定期随访，以确保治疗效果。
以上报告仅供参考，还需结合具体情况进行个体化治疗。
静脉曲张病历模板范文
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患者姓名XXX性别男/女年龄XX岁
主诉：左下肢静脉曲张伴疼痛、肿胀、皮肤色素沉着。
现病史：患者于XXXX年X月开始出现左下肢静脉曲张的症状，包括疼痛、肿胀和皮肤色素沉着等。患者曾就诊于XXXX医院，被诊断为左下肢静脉曲张，并给予药物治疗和压力治疗，但症状未见明显改善。
既往史：患者无重大疾病史，但有家族遗传性静脉曲张病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良习惯，平时注意锻炼身体，保持健康的生活方式。
体格检查：患者神志清醒，生命体征平稳。左下肢可见明显的静脉曲张，皮肤色素沉着，局部肿胀明显。深部静脉压痛阳性。
辅助检查：超声检查显示左下肢大隐静脉扩张，瓣膜功能不全，反流严重。血常规、肝肾功能等检查正常。
初步诊断：左下肢静脉曲张伴瓣膜功能不全。
治疗计划：建议患者进行手术治疗，包括静脉内血栓摘除术、血管内支架植入术或开放手术等。同时，应加强术后的康复训练和预防复发措施。药物治疗和压力治疗可作为辅助治疗手段。
随访计划：术后定期复查，观察病情变化和手术效果。同时，加强患
者的健康教育，指导其合理饮食、适度运动等生活方式，预防疾病的复发和发展。
【临床路径】大隐静脉曲张诊疗常规
大隐静脉曲张诊疗常规
【概述】
大隐静脉曲张是指下肢浅静脉扩张，迂曲、伸长、怒张，多见于长时间负重和站立工作者。主要由于静脉瓣膜功能不全，静脉壁薄弱和静脉内压升高所致。
【诊断标准】
1、下肢浅静脉扩张，迂曲呈曲张状态；
2、下肢酸胀乏力，可出现踝部轻度肿胀和区靴区皮肤营养性变化；
3、静脉瓣膜功能试验，显示股隐静脉瓣膜和瓣膜关闭不全。
4、下肢深静脉通畅。
【纳入标准】
1、年龄＜65岁；
2、单侧下肢大隐静脉曲张；
3、无伴发疾病。
【排除标准】
1、不符合纳入标准者；
2、治疗过程中出现并发症者。
【治疗常规】
1、手术（大隐静脉高位结扎及剥脱）
2、麻醉方式：连硬外
3、药物：术后适量补液，抗生素使用3天；
4、术前检查，血常规，尿常规，大便常规，凝血四项，输血前九项，心电图，下肢彩
超、胸透。
【出院标准】
1、切口Ⅰ/甲愈合；
2、体温正常；
3、血象正常。
【质量标准】
1、平均住院日：15天
2、疗效标准：治愈率≥100%，病死率0，复发率＜3%；
3、切口感染率＜1%。
大隐静脉曲张临床路径
编码：疾病名称：大隐静脉曲张
适用对象：大隐静脉曲张拟行：经腹腔镜单侧精索静脉高位结扎术住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：6天/实际住院天数：天
入院记录 模板
入院记录
姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京
性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿
年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日
主诉：
现病史：患者
既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
医院患者入院记录正常模板
入院记录
姓名: 科室：床号：住院号：
姓名：出生地：
性别：婚姻状况：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
职业：病历陈述者：签字确认
主诉：（指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）。
现病史：（指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）既往史：（指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）。
个人史：出生于XX市，并长期居住于XX地方，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律。居住环境一般，无烟酒等不良嗜好。无冶游史，无性病史。未到过流行病疫区，否认近期疫区疫水接触史，生活、居住环境可，否认放射性及有毒物质接触史。
婚育、月经史：x岁结婚，育有子女，家人体健；女性患者，13岁初潮，28日一行，每次5-7天，50岁绝经，阴道无异常出血，白带少许、无异味。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg
一般情况：发育正常，营养一般，体型中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，无发绀，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。
下肢静脉曲张伴溃疡(教学病例)
入院记录
姓名：xxx 职业：农民
性别：男地址：xx乡xx村
年龄：67岁入院日期：2023.07.14
民族：汉族记录日期：2023.07.14
婚姻状况：已婚病史叙述者：家属及本人
籍贯：甘肃合水可靠程度：可靠
主诉：左下肢浅静脉曲张，小腿胀痛不适1月。
现病史：患者于入院1月前出现左下肢浅静脉扩张，迂曲，以小腿两侧为甚，有时感左下肢扩张静脉处刺痛，活动后加重，休息后缓解。近日感下肢静脉曲张渐加重，发病后左下肢小腿、足背出现色素沉着，皮疹瘙痒，伴有区部溃疡。遂往庆阳市人民医院就诊，完善相关检查后嘱返回我院做抗感染治疗，查体后门诊以“下肢静脉曲张伴溃疡”收住。患者自发病来睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康状况可；否认高血压病、冠心病、糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。
婚育史：已婚，子女及配偶均体健。
家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。
体格检查
T36.5℃ P94次/分 R16次/分 Bp130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起, 心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动度好，肛门及
精索静脉曲张病历
精索静脉曲张病历The manuscript was revised on the evening of 2021
T:
入院记录
姓名：卄++ 出生地：辽宁省抚顺市性别：男职业：军人
年龄：27岁入院曰期：
民族：汉族记录曰期：
婚姻状况：病史陈述者：患者本人
主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。
现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张"，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者
食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。
既往史:既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区.有吸烟、饮酒史。
生育史：27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。
家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。
体格检查
C° P: 76 次/分，R： 16 次/分BP: no / 60 mmHg 发育正常，营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位,查体合作。皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大、
无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm,对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发组，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2022外科病例模板
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某某某医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
入院记录
姓名：出生地：性别：职业：
年龄：入院时间：2022-11-民族：记录时间：2022-11-10婚姻：病
史陈述者：患者本人主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛
7-8天。现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊
不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站
后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿
内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无
明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明
显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过
敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接
触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
某某某某医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：婚姻史：月经规律，量中等，适
龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史
体格检查
T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg
中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，
自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，
入院记录(女)
姓名：姓名科室：科室名称床号：床号住院号：住院号
科室：科室名称第(住院次数)次住院过敏史：「无」「青霉素类抗生
素」
姓名：姓名性别：性别年龄：几岁入院时间：入院日期
职业：职业民族：民族婚姻：婚姻记录时间：病史采集时间
籍贯：籍贯入院情况：入院病情联系方式：患者电话
可靠程度：「可靠」
现住址：现住址病史陈述者：「病史
陈述者姓名」
工作单位：工作单位名称身份证号：患者身份证件号码
联系人：联系人姓名与患者关系：与患者关系联系人电话：联系人电话主诉:『发现「部位」「症状名称」「持续时间」「单位」』。
现病史:『患者「持续时间」「单位」前「无」「诱因」出现「重要阳性体征」，「无」「重要阴性体征」，「症状」「无」经过「录入原来的治疗经过」治疗，以上症状「无」改善，今为进一步治疗急来诊，门诊以“「门（急）诊诊断（西医诊断）名称」”收入院。患病来，神志「清楚」，精神「可」，饮食「可」，夜眠「可」，大便可，小便「可」，体重无减轻。』
既往史:『既往「体健」「无：「慢性病史名称」病史，无：「传染病史名称」病史及接触史、「无」重大手术及外伤史，「无」输血史，「无」食物及药物过敏史」。预防接种「随社会进行」。』
系统回顾：
『呼吸系统：「无」慢性咳嗽，「无」咳痰，「无」呼吸困难，「无」咳血，「无」低热，「无」盗汗，「无」与肺结核患者密切接触。』
循环系统：「无」心悸，「无」心急，「无」心前区痛，「无」晕厥，「无」水肿，「无」高血压，「无」心脏疾病，「无」风湿热病史。
消化系统：「无」慢性腹胀，「无」腹痛，「无」反酸，「无」呕血，「无」便血，「无」黄疸，「无」慢性腹泻史，「无」便秘史。
入院记录模板
入院记录
姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京
性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿
年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日
主诉：
现病史：患者
既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复
鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
临床路径指南(大隐静脉曲张)
河南省按病种付费治疗临床路径指南
编码：183.901 疾病名称：大隐静脉曲张
适用对象：大隐静脉曲张
拟行：大隐静脉曲张（高位结扎+剥脱术）
住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：15 天/实际住院天数：天
预期治疗前住院天数： 2 天/实际术前住院天数：天患者门诊号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院日期第一天（住院日）第二天（手术前一日）第三天（手术日）日期
临床评估□病史询问及体格检查
□评估基本生命体征
□护理级别：三级
□首程及入院记录
□住院诊察
□床位费□评估生命体征
□护理级别：三级
□住院诊察
□床位费
□归档各种检查结果
□术前讨论和术前小结
□护理级别：一级
□住院诊察
□床位费
□整理手术记录
处置与手术□测血压、脉搏、呼吸
□静脉采血
□皮试
□备皮□下达手术及麻醉通知书
□签手术、麻醉同意书
□科内会诊术前讨论
□药敏试验
□硬膜外+蛛网膜下腔麻醉
□大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术
□肌肉注射
□静脉输液
检查□血常规□尿常规
□粪常规+潜血
□肝功能□肾功能
□血糖□凝血四项
□乙肝五项□丙肝抗体
□艾滋病抗体
□梅毒抗体
□患侧下肢静脉彩超
□患侧深静脉造影
□腹部B超
□全导心电图
□胸部正位片（DR）
会诊麻醉科、手术室会诊
药剂□76%泛影葡胺□1%普鲁卡因
□青霉素□生理盐水
□5%葡萄糖盐水□二代头孢
□阿托品针
□氨甲环素
手术室用药□羟基淀粉胺麻醉药□2%利多卡因
□布比卡因
卫生材料□弹力绷带
营养□普食□普食□术后6h进食
排泄
活动不受限制不受限制□术后仰卧位、抬高患肢30度；术
后6h指导病人做患肢屈伸运动
医疗卫教
护理及卫教□入院宣教，入院护理
入院记录 模板
入院记录
姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京
性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿
年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日
主诉：
现病史：患者
既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。
大隐静脉曲张简单病历
主诉：左下肢浅表血管迂曲成团10余年。
现病史：患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术及外伤史；预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻感情好；育有子女，均体健。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T、36.8℃ P、80次/分 R、20次/分 BP:130/82mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可。步行入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肠鸣音可。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。专科情况
静脉曲张入院记录
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姓名：黄小翠住院号：655
入院记录（一）
姓名：黄小翠出生地：东安县
性别：女民族：汉族
年龄：51岁职业：务农
婚姻：已婚联系电话：151********
入院时间：2016.4.7 10:00 记录时间：2016.4.7 11:00
病史陈述者：本人认为可靠入院方式：步行
常住地址：东安县井头圩镇石板铺村16组
主诉：双小腿内侧条索状包块4余年。
现病史：患者4年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。多次就诊于外院，诊断为双下肢静脉曲张，行深浅静脉B超未见血栓形成，血流通畅，予活血通络、改善循环、中药口服等对症支持治疗，包块较前缩小，于劳累长期站立后加重。近一月来，感双下肢胀痛不适，为求治疗，遂来我院，门诊“双侧静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。
既往史：曾行“甲状腺瘤切除术”，既往有腰椎炎及关节炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚姻生育史：23岁结婚，婚后育有2子，丈夫及子均体健。
家族史：无其他特殊病史可询。
体格检查
T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg
神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，
结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，
气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽
或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性
妇科入院记录
姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]
性别：[性别]工作单位：无
年龄：[年龄]住址：[现住址]
婚姻：[婚姻状况]供史者：患者本人可靠程度：可靠出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]
民族：[民族]记录时间：2019-05-04 16:51:54
病史
主诉：顺娩后16年余，要求会阴修补
现病史：末次月经：2019年4月12号，量多，色暗红，伴腰疼，经后能自行缓解。患者于16年前在外院顺娩时出现会阴部裂伤，未修补缝合，后愈合欠佳，诉同房时会阴部疼痛加剧，曾就诊我市宿州市立医院，建议修补缝合。今为进一步治疗就诊我院。门诊拟“会阴陈旧性裂伤"收住院，患者病程中饮食睡眠佳，入院前无发热，二便正常。
既往史：一般健康状况：既往史：无特殊，药物过敏史：否认，过敏药物名称：无；输血史：否认，传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术史：有“双侧输卵管结扎”手术16年，外伤史：否认
个人史：经常居留地宿州市疫水、毒物接触史：不详
个人嗜好：饮酒：无吸烟：无冶游史：无
月经史：初潮年龄：13岁行经期：5-6天/周期26-30天，经量一般痛经：无
末次月经：2019年4月12号
婚育史：结婚年龄：15岁再婚：否认配偶情况：一般
生育年龄：孕产史：3-0-1-3 人流信息不详
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史
体格检查
T 36.7℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg
姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]
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姓名：出生地：山东省滕州市
性别：女职业：农民
年龄：45岁入院时间：2017-12-30 10:00
民族：汉族记录时间：2017-12-30 10:30
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：双下肢浅表血管迂曲扩张10年余。
现病史：患者10年前无明显原因发现双侧下肢浅表血管迂曲扩张，无疼痛、瘙痒、破溃等症状，一直未予有效治疗，近1年前左侧下肢内侧脚踝上皮肤色素沉着，劳累后双下肢肿胀感明显，呈晨轻晚重，2017-12-29在我院门诊行双下肢大血管彩超提示：左下肢浅静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张、右下肢深静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张。今来我院就诊，门诊以“双侧大隐静脉曲张”收入院。自发病以来，患者无腹痛，腹泻及便秘，无大便变细、里急后重，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大小便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病等传染病史及密切接触史，否认重大外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于本地，无外地及疫区久居史。生活规律，否认吸烟饮酒史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，，量中等，无痛经。25岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均身体健康。
家族史：父母已故，死因不详。否认家庭遗传病史，家庭中无类似疾病患者。
*患者或其家属已经阅读以上内容，确认所记录内容于所述内容属实：患者签字：。
患者授权委托人签字：，与患者关系：。
签字日期：年月日时分。
体格检查
T:36.3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:150/70mmHg
患者一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅外观无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大直径2MM，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺对称不大，气管居中。胸廓两侧
对称，无部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感。两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率72次/分，心律整齐。心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平坦对称，无腹壁静脉怒张，无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。肝脏未触及肿大，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，胆囊未触及，脾脏不大，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科检查：双下肢小腿段内侧血管迂曲扩张，呈串珠样改变，左下肢迂曲较重，左侧下肢内侧脚踝上皮肤色素沉着，双下肢无浮肿、未见皮疹，足背动脉搏动正常，双下肢深静脉通畅试验（-）。
辅助检查
时间项目结果医院
2017-12-30 双下肢大血管彩超双侧大隐静脉曲张本院
检查201712290029
初步诊断：双侧大隐静脉曲张
医师签名：刘重