长期发热病因诊断及临床思维

感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因

⒊真菌感染

在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑 制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍 应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典 型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因

⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
四、结缔组织病长期发热的诊断
五、中枢性发热
六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因





感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有FUO 病例的 30%～40%。 ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多。 诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性 产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此 否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药 物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。
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中枢性发热

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中枢性发热的临床特点
①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数天直至死 亡;或体温突下降至正常。 ②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 ℃。 ③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、 四肢发凉。 ⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 ⑥无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 ⑦因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 ⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为体温调 节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温的临床效果。 但用氯丙嗪及冷敷可有效。


第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。
结缔组织病长期发热的诊断
对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病 史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结 缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要观察有 无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、 肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意 有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、 血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些 免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、 补体含量等。

一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区 (preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有两种温度敏感神经元, 即热敏神经元和冷敏神经元, 并以 热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变 化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘 脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神 经元, 并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整合 的作用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现体温调节。 产热由寒战和非寒战(主要在新生儿) 机制而实现,散热则由 皮肤血管扩张和出汗而完成。
恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本 身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。 后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功 能损伤(immunocompromised host) 或免疫抑制所引 发的机会感染所引起的FUO。

四、结缔组织病长期发热的诊断
容易出现发热的结缔组织病有系统性红 斑狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以 及以痛风为代表的结晶性关节炎等。
六、功能性低热

植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。 诊断功能性低热需符合以下几点: 排除其它疾病所致的发热;即经反复体检,病理学和实验室 检查,除体温升高外未见其它异常;长期观察,一般情况良好, 不影响正常生活和工作;经抗感染,抗结核,抗风湿等治疗无 效。 患者血象正常,部分患者淋巴细胞相对增多,血沉不快,基础 代谢率不高,甲状腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 检 测及血清蛋白电泳正常,病理学检查无可致发热的阳性所见, 则可与器质性慢性低热相鉴别。


功能性低热

⑴功能性低热中,首先是感染后低热,在 其前往往有细菌,病毒,衣原体,支原体,原虫等 感染,特别多见于病毒感染后。为持续性低 热,常伴有疲乏无力,食欲减退,而体征和辅助 检查未见异常,亦有将感染后低热称为传染 后低热。目前有人认为感染后或传染后低 热不合适,认为前驱发热与低热有关联,故应 称高热后低热,更为合理。
当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以 分析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
结缔组织病长期发热的诊断

第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床表现, 这类发热往 往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故 需引起重视。 第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和) 免 疫抑制剂的治疗, 机体的免疫机能低下, 容易并发微生物感 染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。

10 、血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、 可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准 确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题

肿瘤性疾病占FUO 的15%～20%, 几乎所有常 见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的 是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞 癌最多见。
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五、中枢性发热

中枢性发热是指因中枢神经系统病变引 起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢 性发热在发热的各种病因中较为少见, 其表 现及处置也与常见的各种感染性及其它原 因引起的发热不同。因此临床上在确定中 枢性发热时, 应首先除外各种感染性、药物 性及其它原因引起的发热。
中枢性发热

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体温调节中枢及其功能障碍
长期发热的病因诊断
长期发热的病因诊断

发热的定义 常见病因讨论

定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热, 规定 1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以 上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明 确诊断者。
可致发热的血液病

4 、淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。
肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴
瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝 脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检 查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病 期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。
可致发热的血液病

5 、急性非淋巴细胞白血病M7 型
该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,

可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周
血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组 织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓 解病人,体温可正常。
可致发热的血液病

6 、出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收 热”。 7 、嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺 皮质激素反应好。


8 、骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能 与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。 该类发热很难控制。多预后不良。
可致发热的血液病

9 、血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引 起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制 品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。

可致发热的血液病

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恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素 控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反 应。恶组致高热的机制不详。此类高热有 恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、 腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。
可致发热的血液病

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反应性噬血细胞综合征

该病致发热与恶组类似。但在本质上属良 性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发 热可随血象改善而消失;若是感染引起的反 应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。 控制感染,则控制发热。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因

⒉感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选 择错误或培养时间不够) 。 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量 和形态, 有助于诊断。
功能性低热



⑵手术后低热:手术后可以有术后吸收热, 一般在术后6～8h 开始发热,持续3～5d 可自 行缓解,但部分病人低热持续,而与手术相关 的切口等均正常。 ⑶在功能性低热中神经功能性低热占有重 要位置,多见于青年女性,为一种原发性低热, 其临床特点一般不超过38 ℃。 ⑷其他，习惯性低热等。
⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等

二、可致发热的血液病

1 、溶血性贫血
溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可 能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织 疾患等) 有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血 小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内 溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引 起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制 体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高 热(39 ℃以上) 、寒战、大汗等。
中枢性发热





3 引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑血管病 脑外伤和脑手 癫痫 急性脑积水 酒精戒断 颈段或上胸段病变 周期性高热综合征 恶性高热 神经安定剂恶性综合征
中枢性发热

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中枢性发热的诊断和治疗 颅内疾病伴有发热时多为危重病例, 其中 大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感 染、泌尿系感染所致。 中枢性发热的治疗较为困难, 首先应治 疗原发病。