中国民营科技促进会

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民营科技发展贡献奖申报书

奖励类别：优秀民营科技企业奖

申报单位：20字以内3号仿宋字体左对齐

20字以上小4仿宋字体左对齐

所在区域：填写所在省市 3号仿宋字体左对齐

推荐单位：20字以内3号仿宋字体左对齐

20字以上小4仿宋字体左对齐（盖章）

填报日期：年月日3号仿宋字体

居中对齐

中国民营科技促进会

民营科技发展贡献奖申报单位承诺书

申报单位承诺：

1. 经核实，申报材料所填数据和情况描述准确无误。

2. 对申报材料所填写的各种数据准确性负责。

3. 对申报材料所提供的佐证材料真实性负责。

4. 申报材料涉及的知识产权无纠纷。

5. 项目申报单位、单位法人、项目主要完成人无违法行为。

申报单位（盖章）：3号仿宋字体左对齐

企业负责人（签字）：

3号仿宋字体→年月日

说明

申报书分为七个部分：第一部分为企业概况；第二部分为持续的创新能力；第三部分为具有自主知识产权的核心技术；第四部分为与技术创新相关的主要产品（服务）的市场情况；第五部分为创新管理与创新文化；第六部分为推荐意见；第七部分为附件材料。其中附件材料为支持第一至第五部分内容的证明性材料。申报书需整体提交电子版和纸质版。

一、企业概况

1、企业基本情况

企业名称（盖章）统一社会信用代码

通信地址、邮编注册时间

注册资本（万元）

法定代表人姓名职务电话申报工作负责人姓名职务电话

申报工作联系人姓名职务电话邮箱手机

企业官方网站高新技术企业证书号企业所属

国民经济行业

见填写说明

企业登记注册类型

内资企业

□有限责任公司

□股份有限公司

□个人独资企业

□其他类型

□港、澳、台商投资企业港、澳、台股份所占比例： %□外商投资企业外资所占比例： %

2、企业经营情况（请在附件中提供企业上年度财务报表）

2012年2013年2014年2015年2016年营业收入（万元）

主营业务收入（万元）

出口收入（万美元）

缴税总额（万元）

净利润（万元）

新产品（工艺、服务）收入（万元）

新产品（工艺、服务）利润（万元）

研究开发费用（万元）

3、员工构成情况（如有法人单位劳动情况表，请作为附件给予提供）

员工总数（人）研究开发人员数量（人）

其中：研究生（人）高级职称（人）

本科（人）中级职称（人）

专科（人）初级职称（人）

二、持续的创新能力

4、企业创新历程和创新战略（限1200字）

①、企业简介；

②、企业依靠技术创新发展的历程；

③、企业未来5-10年发展战略、目标、规划。

5、企业关键技术研发项目情况（如表格不够，请自己加行；请附上相关协议文本封面）

项目名称项目类型起止时间合作单位/

引进单位

投资金额

（万元）

项目状态

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

□自主研发□产学研合作□技术引进□预研

□在研

□完成，正产业化□完成，未产业化

6、企业创新基础条件（研发机构如果为发改委、科技部、国务院其他有关部门及地方政府认定的研发机构，请提供证明文件）

研发机构名称类别

①国家级企业技术中心

②省市级企业技术中心

③国家级工程中心

④省市级工程中心

⑤国家级实验室

⑥博士后工作站

⑦与大学、科研院所、企业共建研发机构

⑧公司自建研发机构

⑨海外研发机构

设立时间

是否为科技部、国务院国资委、全国总工会确定的创新型试点企业□是□否7、企业近5年承担国家、省部级科技项目情况（请提供立项证明）

项目名称起止时间计划、项目类别政府资助金额（万元）

三、具有自主知识产权的核心技术

8、核心技术或创新产品（请填写能够体现企业技术实力和技术水平的核心技术或创新产品，不超过5项，请提供附件证明材料）

核心技术或创新

产品名称

所属技术领域

技术评价□国际领先□国际先进□国内领先

核心技术或创新产品介绍。包括技术内容（产品描述）、技术创新点（产品技术含量）、主要技术经济指标、与同行业比较、第三方评价、应用推广情况（产品销售情况）、经济社会效益等。（限1500字）

证明材料列表（包括所获专利、参与制定标准、检测报告、评价报告或其他可以证明上述核心技术或创新产品先进性的有权威性和公信力的材料）

9、近5年获得科技奖励情况（请附上奖励证书）

获奖时间获奖项目名称奖项名称奖励

等级

授奖单位（部门）

本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励。

2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科

技奖励。

3.经登记的社会力量设立的科技奖励。

4.国际组织和外国政府授予的科技奖励。