2020年上海医保政策消息最新

2020年上海医保政策消息最新

《实施方案》确立五大目标

到2017年，本市公立医院初步实现五大目标：

1.科学合理的补偿机制初步建立。以药补医机制全面破除，医疗服务价格逐步理顺，医保支付方式改革取得突破，差别化财政投入

政策进一步完善。医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用

增幅与本地区生产总值增幅相协调。

2.分级诊疗制度扎实推进。医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，就医秩序得到改善，城市三级医院

普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低，基

层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步构建。

3.符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。编制人事制度更加合理，用人机制更加灵活，收入分配机制的激励作用更加积极有效，

医务人员技术劳务价值得到合理体现。

4.现代医院管理制度初步建立。属地化、全行业的首都医疗管理体系更加完善，公立医院考核评价和监管制度更加健全，政府与社

会力量合作办医规范有序。

5.医患满意度有效提升。医疗行为更加规范，基本医疗服务更加公平可及，就医环境更加安全有序。就医费用负担保持合理水平，

个人卫生支出占卫生总费用比例保持在20%左右。患者和医务人员

对公立医院的满意度逐步提升。

本次改革的主要特点

1.坚持政策联动，打组合拳。推进医疗、医保、医药改革协同联动。

2.坚持分类改革，实施差异化政策。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面

的骨干作用。从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公

立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行

差别化的改革政策。

3.抓重点、抓关键，坚持重点突破。着力在医药分开、价格改革、医保支付、分级诊疗、人事薪酬等重点改革领域取得突破，建立符

合首都实际的体制机制。深化支付方式改革并发挥其关键作用，建

立科学合理的补偿机制。

4.推动本市行政区域内公立医院同步改革。本市行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。规划准入、行业监管、价格、医保、医药分开、药品流通采购、第三方评价等方面改革政

策适用于所有公立医院。管理体制、财政投入、人事薪酬、绩效考

核等方面改革政策适用于市属、区属公立医院，国家部委、军队、

武警部队、事业单位、国有企业等在京举办的医院可参照执行，按

照国家和军队有关要求，由其主管部门制定具体细则并保障政策落实。

依旧桃：医改的两个关键点，1，医药分开，改变利益分配模式，国立医院为非盈利医院，这是很多国家的模式，比较容易实行。2，

利益补偿，国立医院是现在医疗行业的主体，当国营医疗机构不赢

利后，医护人员的劳动补偿就必须有国家负担，国家的投入是否足够，是最大的问题。所以，不论多少问题，最终都要归结到：在国，投入的大小，在民，医护人员是否合作。

一、门诊费用

(一)报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院(友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡)发生

的普通门诊、急诊费用。

(二)报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元，2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，

个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的

大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支

付限额2万元。

(三)就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医

院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。

(四)报销流程：一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子

信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，

结算，支付工作。

(五)申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方(处方双划价)，检查治疗的费用明细。

(六)申报日期：每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需

再次年1月20日前申报。

二、住院费用

(一)报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

(二)报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，

以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病

住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹

基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付

比例一律为70%。

(三)就医管理：就医时请使用《上海市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发

生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。

(四)报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

三、门诊特殊病

(一)报销范围：恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病

用药范围内的门诊医疗费用。

(二)报销比例：报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360

天为一个结算周期。

(三)就医管理：参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《上海市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只

需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医

保中心结算。

(四)报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作

四、上海医保报销范围

(一)西药及中成药，按照市卫生局《关于印发<上海市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的通知》(京卫公字[1997]15号)和《关干

实施<上海市公费医疗、劳保医疗用药报销范围>的补充意见》(京卫

公字[1998]第2号)文件执行。

药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10%，其

余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

(二)医院制剂;按市卫生局《关于实施<上海市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围>的通知》(京卫公字[1999]2号)文件执行。

(三)中药饮片支付范围及使用

1.需个人负担的中药饮片，按市卫生局《关于检发<上海市享受

公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定>的通知》(京卫财字[77]第267号)文件第一条执行。