肺血栓栓塞症诊疗指南

肺血栓栓塞症诊疗指南

【临床表现】

症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。

【体格检查】

呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。

【辅助检查】

（一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失；

肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不

张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动

脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中

量胸腔积液征等。

（二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQ ⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不

完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向

转位等。

（三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。（四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。

（五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。

（六） CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影，

条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远

端血管分支减少或消失等。

【诊断要点】

（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。

（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断（确诊）。

（三）寻找PTE的成因和危险因素。

1.明确有无DVT。

2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。

【治疗原则】

一、一般处理与呼吸循环支持治疗

绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免

用力，以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺5～10ug／kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug ／kg.min。

二、溶栓治疗

主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌征可以进行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞。

如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌征。

相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；两个月内缺血性卒中； 10天内胃肠道出血，1月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，严重创伤及高血压患者收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。

具体方案：

（一）尿激酶（UK）负荷量4400IU／kg，静脉注射

10min，随后以2200IU／kg.h-1持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案： 20000IU／kg持续静脉滴注2h。

（二）链激酶（SK）负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU／h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

（三）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）50～100mg 持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每2～4h测1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。

三、抗凝治疗：抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：2000~5000IU或按80IU／kg静脉注射，继之以18IU／kg．h-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1．5～2．5倍，用药数日后用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝1mg／kg皮下注射，每12h一次。华法令：在肝素治疗后的第1～3天加用，首剂通常3mg／d，当连续2天测定的国际标准比率（INR）达到2～3时，或PT延长至