肩难产的正确处理

R = Roll the Patient
• 把病人转为“四肢着床”位
• 增加骨盆前后径
• 转动及重力作用有利于解除嵌顿
• 轻轻向下牵拉，娩出后肩
R = Roll the Patient
在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作
最后的几着 • 人为地将锁骨骨折
• Zavanelli手法
• 松弛肌肉
• 经腹子宫切开
• 耻骨联合切开
Zavanelli操作
• 胎头复位后紧急剖宫产 • 令胎头俯屈，复位
• 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫 药物 • 如果脐带已钳夹或剪断不可施行
Zavanelli 操作 还纳入腹内
子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产
经腹子宫切开术 • 有少量病例报告（1998） • 全麻+剖宫产 • 经腹部切口，类似Woods旋转法
肩膀嵌顿
高危因素
• 肩难产史
• 妊娠期糖尿病
• 过期妊娠
• 第一产程延长或产程停 滞
• 二程长 • 第二产程胎头原地拨露 • 阴道器械助产
• 巨大儿
• 母亲身材短小
• 孕前超重及体重增加过 多
• 骨盆解剖异常
并发症
• 母亲
软组织损伤
肛门扩约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离
• 新生儿

医生从耻骨上旋转胎儿肩膀
• 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩
耻骨联合切开术
• 主要在发展中国家应用
• 在耻骨联合上注入局部麻醉药
• 经皮切入，直达耻骨联合
• 经阴道将尿道推向一边
• 用手术刀切断韧带
• 耻骨联ห้องสมุดไป่ตู้分离，胎儿娩出
小结 • 肩难产是常见的危及生命的急诊
• 高危因素有益于预测，但难以预测
• 预计与准备是成功处理的关键
• 启动针对肩难产的院内常规
• 适当的通知方式
• 增加护士
• 增加援助人员
新生儿复苏人员
产科及外科人员
麻醉人员
E = Evaluate for Episiotomy
• 肩难产不是软组织造成的难产 • 考虑为进一步操作，需增加必要的空 间 • 根据临床判断及最初操作效果做出决 策
L = Legs • McRoberts 操作
将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部
• 效果
拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径
使胎儿脊柱屈曲
• 减少≥40%肩难产
P = Pressure
• 助手在耻骨上加压
手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样
进行30~60秒钟
McRoberts 操 作与 耻骨上 加压
• 反向Woods旋转法：
从后方进入到后肩的后部 与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎 当以前用的手法失败时，或许此法可
获成功
Rubin 法
反向 Wood’s 旋转
R = Remove the Arm • 顺着后臂往下达到肘部
通常在胎儿胸前
• 在肘部使手臂弯曲
• 使前臂由胸前娩出
直接抓手并拉出会导致骨折
臂丛神经瘫痪
锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤
预防
• 不提倡选择性剖宫产
• 血糖控制
• 体重控制
孕前及孕期
• 改变体位或McRoberts位分娩 • 借助娩头的冲力娩前肩
识别
• 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）
• 轻轻牵拉不能娩出
• 开始HELPERR
HELPERR mnemonic
E = Enter • Rubin操作法
从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜
径上
继续Mcroberts操作
E = Enter (II)
• Woods旋转操作
从前方进入到后肩的前部 向耻骨轻轻旋转肩向耻骨 结合Rubin操作

接生者两手各作用于前及后肩协同旋转
E = Enter (III)
• H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 • E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 • L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 • P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压
肩难产
目 的 • 认识肩难产的高危因素
• 使用规范操作处理肩难产
• 应用HELPERR口诀正确演示肩难产 的处理
背景资料
• 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后 方 • 发病率-随出生体重而不同：
体重2500~4000g，发生率0.3% 体重4000~4500g，发生率5~7%
• 其中≥50%发生于正常体重儿
• 提倡制订本机构处理常规
• HELPERR提供了处理途径
ALSO课程网址
• 中文
http://also.china-obgyn.net
• 英文
http://www.aafp.org/also.xml
HELPERR mnemonic
• E = Enter the vagina 手进入阴道 • R = Remove the posterior arm 取后臂 • R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人
中文记忆法
•会压腿旋转臂，趴
H = Help