肩难产的紧急处置培训课件

3/10/2021
肩难产的紧急处置
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E=Enter （阴道内旋转使前肩转到斜径上）
进行该操作前注意：
如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩 嵌顿
同时配合McRoberts操作（曲大腿）
手法一： Rubin操作Ⅱ（压前肩法）
用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收 并旋转到入口斜线上
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高危因素
骨盆问题：
狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低） 身材矮小
胎儿问题：
巨大儿 孕前或孕期体重增加过多 妊娠期糖尿病
分娩问题：
宫缩乏力 活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露） 手术助产：胎吸、产钳、勉头过快
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并发症
母ห้องสมุดไป่ตู้：
产道损伤 产后出血
学习目的
识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生 应用HELPERR口诀处理肩难产 正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生
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定义
凡胎头娩出后，胎儿前 肩嵌顿于耻骨联合上方， 用常规方法不能娩出胎 儿双肩。
有学者认为：当胎头娩 出至胎肩娩出时间≥1 分钟，或需要采取任何 辅助手法协助胎肩娩出 时均视为肩难产。
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背景资料
发生率：
国外报道：0.15-0.6% 国内报道：0.15% 新生儿体重≥ 4000g：发生率3-12% 新生儿体重≥ 4500g：发生率8.4-14.6% 肩难产≥50%发生于正常体重儿
由肩难产导致的医疗纠纷很难处理
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H=Help（通知救援）
启动院内急救系统：团队作用、有条不紊 援助人员：
新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士
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E=Evaluate （判断是否需会阴切开）
会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间 根据临床判断及初始操作效果决定：
效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和 会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产
原理：
增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶 胛变平
使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：
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新生儿：
臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾） 骨折（锁骨、肱骨） 新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫） 新生儿死亡
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预防
不提倡预防性剖宫产： 减少巨大儿的发生：
孕前、孕期控制体重 糖尿病人控制血糖
产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产 按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协
适应：当前述手法失败时使用
方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎儿 旋转
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R=Remove（牵出后肩）
理由：
将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入 骨盆凹馅内
同时使前肩内收从前方解脱嵌顿
方法：
找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵 出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿
LOA-用右手， ROA-用左手
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E=Enter（阴道内旋转）
手法二：Woods 旋肩法
用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使 后肩外展或伸直 （LOA-用左手， ROA用右手）
也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用 使肩膀协同旋转（提高成功率）
手法三：反向 Woods旋转法
既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等
临产后先露浮
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衔接 下降 俯屈 内旋转 （宫口近开全） 仰 伸 （胎肩进入入口） 复位及外旋转 胎身娩出
注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。
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分娩机制
胎儿先露部 随骨盆各平 面的不同形 态，被动进 行的一连串 适应性转动， 以其最小径 线通过产道 的全过程
注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折
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R=Roll（转为四肢着床）
此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操 作法，又称“Gaskin”操作法
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P=Pressure（耻骨上压前肩）
原理：使前肩内收使之通过耻骨联合 方法： Rubin操作Ⅰ（由助手完成）
手掌必须放在母下腹侧方 （LOA-按左侧， ROA-按右侧）
用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续 用力，无效时改用冲击式加压
持续进行30-60秒无效时立即转入下一步 接生者持续、轻轻向外牵引 同时配合McRoberts操作（曲大腿）
助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气 肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇
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胎儿体重估计方法
计算公式：
宫高×腹围＋200g (已破膜＋500g)
宫高× 100
(测宫高很关键)
下列情况提示巨大儿：
宫高＞35cm
宫高 + 腹围 ＞140cm
BPD＞95mm
会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织 造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计 有可能娩肩困难时应先行会阴切开
双侧阴部神经阻滞、导尿 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 不能强行外牵胎头
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L=Legs（曲大腿）
McRoberts操作：（大约30-60秒）
将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。
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识别：
胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）
胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形）
发生肩难产时切记：
避免在儿头或儿颈上施力过多 避免在宫底加压
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紧急处理：HELPERR口诀
H=Help（通知救援） E=Evaluate（判断是否需要会阴切开） L=Legs（曲大腿） P=Pressure（耻骨上加压） E=Enter（阴道内旋转） R=Remove（牵出后臂） R=Roll（转为四肢着地）