中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度

并发症 胰瘘 出血 新发糖尿病
a. b. c.
中段胰腺切除 2/13 1/13 1/13
远端胰腺切除 16/53a 0/53b 3/53c
P值 0.468 0.197 1.000
连续校正卡方检验，P = 0.468。 b. 精确概率法，P = 0.197。 c. 精确概率法，P = 1.000。
手术适应症
中段胰腺切除治疗胰腺良性或 低度恶性肿瘤
南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心 苗 毅
背景
1957年，Guillemin和Bessot首先为1例慢性 胰腺炎做了中段胰腺切除和“ ”形空肠袢吻 合术 1959年Letton和Wilson对2例胰体外伤病人 1959 Letton Wilson 2 行近端胰腺残端缝合，远端胰腺空肠Rouxen-Y吻合 1984年，Dagradi和Serio首次应用MP治疗 胰腺颈部实质内胰岛素瘤
主要并发症及预防
胰瘘
胰瘘往往是灾难性的并发症 远端胰腺切除的胰瘘发生率远高于胰十二指肠切除[6] 原因是由于Oddi’s括约肌的存在，远端胰腺切除胰管内压 力较近端切除高 理论上讲中段胰腺切除增加了胰瘘的风险1倍，有报道[19 －21]胰瘘的发生率为22％，有的高达30％以上 本病例组中胰瘘发生率为15.4％，而同期远端胰腺切除数 发生率为28.6％ 我们的体会中段胰腺切除术胰是否发生和胰腺残端关闭技 术以及胰肠吻合技术密切相关
胰腺颈部或体部良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如功能 性或无功能性内分泌肿瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、 实性假乳头状瘤、非侵袭性导管内粘液瘤等； 肿瘤直径<5cm； 因肿瘤深在局部摘除有可能损伤主胰管或肿瘤残留 风险者； 非肿瘤性囊性病变如淋巴囊肿、皮样囊肿和包虫囊 肿； 胰颈部孤立的转移灶（如肾癌和胰腺内分泌肿瘤的 转移灶）； 局灶性炎性肿块，局限性胰管狭窄或胰管结石等
消化道重建
最常见的消化道重建方式有两种： 一是胰腺近切端关闭，远端胰腺－空肠 Roux-en-Y吻合，见示意图A； 二不关闭胰腺近切端，而分别行胰腺近、 远端－空肠Roux-en-Y所谓的“双吻合”， 即文献所述“ ”吻合
消化道重建
胰腺近切端缝合，远切端空肠Roux-en-Y 图B 胰腺“ ”形空肠袢吻 胰腺“ 形空肠袢吻 图A 胰腺近切端缝合，远切端空肠 合
[15]Iacono C,Bortolasi L, Facci E et al. J Gastrointest Surg 2007,11:364–376
手术禁忌症
对恶性肿瘤尤其是导管腺癌而言，节段切除往往 达不到根治性要求 肿瘤较大，残留的远端胰腺小于5cm； 胰体尾萎缩； 低度恶性肿瘤有胰外转移侵犯； 弥漫性慢性胰腺炎和局灶性胰腺炎未侵犯中段胰 腺； 胰体尾血供单独来自胰横动脉（胰背动脉左支）， 切除中段胰腺，胰体尾有缺血可能者均为手术禁 忌
胰腺残端关闭技术
借鉴远端胰腺切除中胰腺残端的关闭方法，不少 学者仍然采用交锁缝合关闭。但远端胰腺切除仍 有20%以上的胰瘘发生 据作者观察，应用褥式交锁关闭后，胰腺缝合远 侧的血供欠佳，可能是其有较高的胰瘘发生率的 主要原因 笔者据此对远端胰腺切除的胰腺残端关闭方法作 了改进，即单独结扎或缝扎主胰管，直接间断对 缝关闭残端，胰瘘发生明显减少 闭合器关闭胰腺残端是否优于手工缝合尚有争议， 个人认为闭合器并不优于手工缝合
1
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消瘦3月余
神经内分泌肿 瘤 类癌 神经鞘瘤，潜 在恶性 神经内分泌肿 瘤，潜在恶性 神经内分泌肿 瘤，潜在恶性 神经内分泌肿 瘤，潜在恶性
/ 糖尿病， 腹腔积液 感染 胰漏 胰周积液
2
52
女
消瘦2月 体检发现胰腺 占位2d 体检发现胰颈 占位1周 体检发现胰腺 占位1周 体检发现胰颈 部占位1周 体检发现胰腺 占位半月 体检发现胰腺 占位10d 体检发现胰腺 占位20d 上腹疼痛6h 体检发现胰腺 占位半年余 体检发现肝脏 及胰腺占位3月 体检发现胰腺 占位3月
[15]Iacono C,Bortolasi L, Facci E et al. J Gastrointest Surg 2007,11:364–376
术前检查及准备
超声内镜下穿刺活检可获得术前病理学诊断，对术式的选 择可提供重要的价值 影像学检查：薄层CT、B-US、MR和MRCP可提供病变的 范围和特征，并可明确肿瘤与血管、胰管之间的关系 血清CEA、CA19-9、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、 CEA CA19-9 NSE 嗜铬粒蛋白（chromogranin）等检查，后两者是神经内分 泌肿瘤的标记物 内分泌功能实验室检查有：血糖、糖化血红蛋白、胰岛素 血症和C肽、OGTT试验 外分泌功能实验室检查有胰十二酯试验、粪便脂肪球或粪 便弹性蛋白酶-1检查
手术要点
正中切口剑突至脐下进腹 沿横结肠上缘无血管区分离大网膜，进入 小网膜囊 无需切断和结扎胃结肠韧带内的血管，保 留了大网膜良好的血供 脾胃韧带不必切断以保留胃短血管
[16]苗毅.切开与缝合[J].中国实用外科杂志 2006,26:28-30
手术要点
术中病理学检查：采用活检枪行组织芯活检 （Core-biopsy），或直接切除送组织活检。对术 式的选择有重要的指导意义 于胰颈上下缘解剖分离肠系膜上静脉、门静脉； 肝总动脉和脾动脉 于肠系膜上、门静脉前方分离与胰颈之间间隙， 充分游离胰颈部，向左侧逐一结扎脾动静脉通向 胰腺的分支 于肿块两侧分离约1cm处分别切断胰腺[17]，并于 脾动、静脉前方充分游离远端残留胰腺，直到离 开切缘2cm左右。也可先切断一端，然后再进一 步游离，往往更加方便
胰肠吻合技术
胰肠吻合是所有消化道重建中最具挑战性的吻合。多年来人们期望找 到一种安全可靠的吻合方式。我们的体会是吻合的质量比吻合的方式 更重要。纵观临床上常用的吻合方式，其胰瘘发生率相差无几。我们 近年来采用胰肠端侧全口全层吻合，优点是操作简便、安全可靠 要点是先行空场胰腺内层全层间断或连续缝合，完成该层的吻合后， 将吻合口翻起，再行肠浆肌层和胰腺的外层加强缝合，缝合时空肠不 必套入过多，仅距第一层约0.5cm左右即可。如果胰腺质地较硬，胰 管扩张，亦可行一层缝合 对胰肠吻合的认识上，有些误区。人们认为胰肠吻合肠管套入越多越 安全，其实不然，过多的套入招致肠腔狭窄，肠管张力过大，血运受 影响。过大的张力也使胰腺组织的撕裂，反而容易发生胰瘘。尤其是 试图将肥大的胰腺套入细小的肠管时
[8] Ikeda S, Matsumoto S, Maeshiro K,et al. Hepatogastroenterology. 1995;42(5):730-3 [9] Rotman N, Sastre B, Fagniez P. Surgery 1993,113:532–535 [10]Sauvanet A, Partensky C, Sastre B, et al. Surgery 2002;132:836-843 [11]Goldstein MJ, Toman J, Chabot JA. J Am Coll Surg 2004,198:871-876 [12]Chan C, Podgaetz E, Torres-Villalobos G, et al. Am Surg 2004,70:304-306 [13]Christein JD, Kim AW, Golshan MA, et al. World J Surg 2003,27:595-598 [14]Warshaw AL,Rattner DW,Fernandez-CC,et al. Arch Surg .1998,133:327-331
[06]Iacono C, Bortolasi L, Serio G. Langenbecks Arch Surg 2005,390:266–271 [19]Reber H. J Gastrointest Surg 2007, 11:730–732 [20] Roggin KK, Rudloff U, Blumgart LH, et al. J Gastrointest Surg. 2006;10:804–812 [21] Jorg K. Ann Surg 2006,245:573-582
单吻合（2层）
360
3 4
34 38
女 女 女 男 女 男 女 女 男
单吻合 单吻合 单吻合 双吻合 双吻合 单吻合＋胆囊 切除 单吻合 单吻合 单吻合 双吻合＋ 胆管高分化囊 腺癌切除 单吻合
300 240
5
41
240
/
6 7 8 9 10 11
57 67 61 24 29 32
270 260 300 240 210 225
2004年03月至2008年01月13例中段胰腺切除术临床资料 2004年03月至2008年01月13例中段胰腺切除术临床资料 月至2008
一般情况 病例 年 龄 68 性 别 男 临床表现 肿块 胰颈，实性，直径4.5cm。快速病理： 胰腺内分泌肿瘤 胰腺颈体部，实性，直径3.0cm，快 速病理：内分泌或腺泡细胞来源，低 度恶变 胰腺颈部，囊实性，直径3.5cm，快 速病理：神经鞘瘤 胰腺颈部，实性，直径3.0cm，快速 病理： 神经内分泌肿瘤 胰腺颈部，实性，直径3cm，快速病 理：神经内分泌肿瘤 胰腺头颈部，实性，直径5.0cm 胰腺头颈部，囊实性，直径5.0cm 胰腺颈部，实性，直径4.0cm，快速 病理：胰腺内分泌肿瘤 胰腺颈部，囊实性，直径3.0cm，快 速病理：胰腺实性假乳头状瘤 胰腺颈体部，囊性，直径5.0cm，快 速病理：粘液性囊腺瘤， 胰腺颈部，囊性，直径2.0cm 第一肝门左侧囊性肿块，直径4.0cm， 分叶状，胰腺颈部囊性占位，直径 2.5cm 胰腺体部，囊实性，直径8.0cm，快 速病理：胰腺实性假乳头状瘤 手术情况 手术方式及胰 肠吻合方式 单吻合 手术时间 (min) 260 术中出血/ 输血(ml ) 600/RBC3 00 800/未输 血 800/600 400/未输 血 400/未输 血 2000/RBC 600 400/未输 血 100/未输 血 300/未输 血 200/未输 血 500/未输 血 病理 并发症
/
浆液性囊腺瘤， / 潜在恶性 高分化内分泌 肿瘤 实性假乳头状 肿瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 肝左叶胆管高 分化囊腺癌； 胰腺粘液性囊 腺瘤 实性假乳头状 瘤 / / / /
12
69
女
330
600/血浆 400 200/未输 血
胰漏，吻 合口出血
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17
女
310
/
同期同组医生中段胰腺切除术与远端胰腺切除术并发症比较
背景
不包括国内病例，至2005年，世界范围内 共报道了166例[6] 近两年来，报道的手术数量快速增加 Crippa报道了最大的一组病例达100例[7] 国内最大一组病例北京协和医院29例
[6]Iacono C, Bortolasi L, Serio G. Langenbecks Arch Surg 2005,390:266-271 [7] Crippa S, Bassi C, Warshaw AL,et al.Ann of Surg 2007,246:69-76 []中国实用外科杂志 2008
[3]Guillemin P, Bessot M. Mem Acad Chir Paris. 1957,83:869–871 [4]Letton AH, Wilson JP. Surg Gynecol Obstet 1959,109:473–478 [5]Dagradi A, Serio G. vol. XI. Florence: USES Ed. Scientifiche,1984, pp 850–851
命名
目前该术式命名尚未完全统一 “节段性胰腺切除术（segmental pancreatectomy）[8]， “中间段胰腺切除（median pancreatectomy）[9,10]， “中心胰腺切除”（central pancreatectomy） [11-13]， “中段胰腺切除术（middle segment pancreatectomy）”[14] 笔者认为“中段胰腺切除术”（MP）这一名称似乎更为合 适