胰腺中段切除术

典型病例
• 患者，女，52岁。因“上腹痛1周”入院 • 上腹部CT增强：胰腺颈部见一大小约13mm×14mm类圆形 低密度影 • 诊断：胰颈部占位，囊腺瘤或实性假乳头状瘤可能。 • 术式：腹腔镜捆绑式胰胃吻合胰腺中段切除 • 手术时间210mins，失血约120 ml。术后3d肛门排气，术 后6d半流质饮食，术后11d出院。 • 术后病理：标本大小4cmx4cmx2cm，肿块大小 2cmx2cmx2cm，实性假乳头状肿瘤伴胰腺内浸润性生长， 切缘阴性。
• 胰体尾切除术伴有慢性胰腺患者术后糖尿病的发病率为 25～90% • 至于外分泌功能不足方面，胰十二指肠切除术较胰体尾 切除术常见，为25-50%
概念
• 胰腺中段切除术(Central Pancreatectomy ，CP) （Middle Pancreatectomy，MP），也叫中央或中间胰腺切
捆绑式胰胃吻合
• 切开胃后壁，预先留臵外荷包，然后切开胃前壁，将胰 腺残端拉入胃腔，并在导管与胃粘膜处行内荷包缝合， 从而形成内外两个荷包缝合。 • 应用此方法，无论胰腺长短、大小均可顺利实施，吻合 后包裹所有的针孔，并且吻合口完全位于胃腔内液平线 以上，与胆肠吻合口不处于同一通道，即使胰瘘也可避 免胰酶被激活，从而可有效的避免胰瘘的发生，显著提 高胰腺手术的安全性
胰胃吻合重建消化道
• 法国和美国学者常用胰胃吻合
• 胰酶尤其是脂肪酶激活受到抑制，从而影响到胰腺的外 分泌功能。
捆绑式胰肠吻合
• 仅行胰腺断面与空肠粘膜吻合，在吻合口形成一个由外 而内的压力，使吻合面更加紧密，减少胰漏的发生。而 且即使发生胰漏，胰液也只是排致空肠肠腔中。
• 缺点，是当胰腺段端直径太大不能纳入空肠时无法完成 吻合，而且其外荷包缝合仍可能导致胰液渗漏
• 即传统的开腹MP 创伤大，术后恢复慢，并且不美观。 直视下完成全部动作，因而仍旧是MP最常用的手术方式。 • 腹腔镜下MP 减少术后疼痛，术后恢复快，住院时间短（平均11天）以及 术后美观 • 达芬奇机器人系统辅助下MP 提供三维视野，操作灵活，平稳，可靠，术后脾脏保留成功 率显著高于腹腔镜，在胰腺切除长度，术中出血量，中转开腹手术 率，术后恢复饮食时间，术后住院时间等方面与腹腔镜无显著差异。 也存在着手术时间长，花费巨大等缺点
MP的适应征
• 直径在2~5cm之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤； • 肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤） • 良性的或低度恶性的肿瘤（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性 假乳头状瘤等）； • 胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）； • 胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分 泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗； • 慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。
除术，胰节段切除术，针对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手 术方式。 • 1957年，MP由Guillemin 和Bessot首次提出。 • 1982年，Dagradi 和Serio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了 世界上第一例胰腺中段切除术，并于1984年报道。 • 随后Iacono 和Serio等学者将MP术的方法迅速向世界范围推广。
CT：胰腺颈部见一大小约13×14mm类圆形低密度影
MR增强：胰颈部可见类圆形肿块。
A脾静脉B胰腺C血管夹
A胰腺中段B切割闭合器C导尿管
A荷包缝线B胃后壁切口C胰腺残端
A胃后壁B荷包捆绑线C残余胰腺
A脾动脉B脾静脉C胰腺近端切面D胰胃吻合口
总结
• 胰腺中段切除是一种安全、有效的手术方法，能够尽可 能的保留正常胰腺组织及脾脏，减少术后内分泌和外分 泌功能障碍的发生。随着外科医生技术及经验的提升， 尤其是高科技手术设备的日益更新，胰腺中段切除的应 用必会日益广泛。
MP术后胰漏原因分析
• MP术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小 胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难 • 疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出 途径） • 患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无 合并其他疾病） • 手术因素（如手术时间，失血量，消化道重建方式，胰 管的处理方式）
• Claudio Bassi等也有对超过5cm的肿瘤实施MP术的报道。
MP的禁忌征
• 病灶太大，不能保留至少5cm的远端胰腺导管； • 胰腺远端体尾部有萎缩；
பைடு நூலகம்
• 肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；
• 胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）； • 弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及 胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况 时，则不能用MP。
胰漏的定义
• 国际胰漏研究小组（ISGPF）对胰漏的定义：术后3天或3 天后引流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的3倍，引 流量超过50ml。 • 分级 0级 A级 B级 C级 未发现胰漏 生化漏无临床症状 引起临床后果或干预 引起严重临床症状
• 注意区分吻合口漏和残端漏
消化道重建方式
• 胰腺两个断端关闭不行吻合术, Michael Wayne等认为 更有助于减少术后并发症和住院时间 • 胰腺近切端关闭、远切端胰空肠Roux-en-Y吻合术(单吻 合) • 胰腺近、远切端一空肠Roux-en-Y吻合术（双吻合）， 即文献所述“Ω”吻合术 • 胰腺近切端关闭、远切端胰胃吻合术 • 个别文献报道采用胰腺端端吻合
重建方式比较
• 胰肠吻合重建消化道 应用较多
• 传统的“胰胃吻合”和“胰肠吻合”在选择使用优缺点 及术后胰漏的发生上并没有明显的差别，关键在于手术 医生的技术及经验 • 传统方法技术难度大，针孔间隙大，无功能肠襻使吻合 口张力大，组织缺血坏死后，导致吻合口胰漏的发生 • 捆绑式吻合有一定优势
MP手术方法比较
胰肠吻合的方式
• 胰腺残端与空肠行“端端吻合” • 端侧吻合（胰腺端，空肠侧）
• “导管对粘膜”吻合
• “边对边”吻合。胰腺导管扩张时，纵向切开胰腺，将 切开的胰腺导管与空肠吻合，这个方法也叫Puestow法或 Partington Rochelle法； • 双重胰肠吻合，将胰腺的两个断面分别与空肠行“端侧 吻合”和“边边吻合”，或者都行“边边吻合”。此法 也叫Beger法
MP的优点
• 不改变胃肠道的正常连续性 • 切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分 泌和外分泌功能
• 能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术 中术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染 的发生
• [11]Lee M. Ocuin et al. Comparison of Central and Extended Left Pancreatectomy for Lesions of the Pancreatic Neck. Annals of Surgical Oncology 15(8):2096-2103
MP的缺点
• 并发症有胰漏，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾 梗死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路 感染和反应性胸膜炎
• 传统方法的胰漏的发生率高达12.8%。MP术后胰漏的发生 率更高达40%
[10] 叶伯根译.胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果.肝胆外科 杂.2007,15(6):463
胰腺中段切除术
喻大军
背景
• 胰腺颈体部肿瘤的传统术式
胰十二指肠切除术
胰体尾切除术或联合脾脏切除 胰腺剜除术
• 弊端
过多切除胰腺组织
内外分泌功能障碍
损伤主胰管
背景
• 胰十二指肠切除术一般切除30～50%的胰腺实质 • 胰体尾切除术需要切除60～90%富含胰岛细胞的胰腺实质
• 胰十二指肠切除患者其术后糖尿病发病率为10～15%，当 伴有慢性胰腺炎则高达40%