胰腺中段切除——胰瘘和胰腺残端的处理
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【作者单位 １上海交通大学 医学院附属瑞金 医院普 外科 、上海消化外 科研究所 ，上海 ２０００２５
面越 窄 ，而前 者 大 多 位 于肠 系 膜 上 静 脉 的右 侧 （近 端 ），后者 一般在 该 垂 直 面 的左 侧 （远 端 ）。随 着 残 端 面积 的增 大 ，切 面 渗漏 的可 能 也逐 渐 增 大 。远 端 胰腺空肠通常采用 Ｒｏｅｘ—ｅｌｌ—Ｙ式 吻合 ，其输人端肠 襻的肠腔 内压力要高于经典式胰肠 吻合 的肠襻 内 压 ，从而影响吻合 口的愈合。
相关 文 献报 道 ，胰 中段 切 除 术后 的胰瘘 率 大 多 数要高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术 ，一般 在 ０～６２％ ，平均 为 ２７％ 。在我 中心早 期 做 的 ４０例 病例中，胰瘘发 生率为 ４２．５％ ，位于 中等偏上。虽 然胰 中段切 除 的术后 胰 瘘 率 较 高 ，但 是 其 术 后 总体 住 院时 间 、胰瘘 患者 的 出 院时 间 与传 统 术 式 并无 显 著差异 。这和胰中段手术显著的临床疗效是分不开 的 ，其术 中较 小 的创 伤 、术 后 良好 的营 养状 况 、血 糖 水 平 以及 肠道 功 能不仅 能够保 证无胰 瘘患 者术后 更 快的恢复 ，还能使胰瘘患者瘘 口愈合快 ，从而降低 了 双残 端 高胰瘘 率带来 的风险 。 ２ 胰腺 残 断的处 理
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肝胆外科杂志 ２０１１年 １２月第 ｌ９卷第 ６Hale Waihona Puke Baidu Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｔｌｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
肠管 出血更难愈合。 目前关于此 的相关机制仍不为 源 。
明确 。我们病例 中，１例行胰 胃吻合的病人术后 出
我们认为 目前胰肠 吻合之所 以成为主流 ，很大
胰瘘 是胰 腺术 后最 主要 的并发 症之 一 。许 多 医 生认为胰 中段切除术后患者 的胰瘘率会升 高，从而 当他们面对合适的病例时 ，仍放弃采用这项术式而 选择 传统 术式 。 的确胰 中段切 除术后 存在 着两个 残 端 ，那么 它是 否真 的会 影 响 到 术后 胰 瘘 发 生率 的升 高 以及造 成与传 统 术 式 胰瘘 情 况 间 的差 异 ；如何 合 理得处理胰腺残端关系到术后胰瘘的发生 ，而对 中 段 切除后 双残 端 的处理则 更为关 键 。笔者 就两 者之 间 的关系 谈谈个 人 的看法 。 １ 术后 胰瘘 的机 制与分析
现上消化道出血 ，表现为引流管鲜红 、黑便 。而胰肠 一 部分原因在于医师的主观观念和胰肠吻合 的历史
组 中未出现出血情况。但这并不能说 明胰 胃吻合术 更 为悠久 。人 们通 常 崇 尚经 典 ，而 在 熟 练 掌握 胰 肠
后 的 出血率高 于胰肠 吻合 。
２．１ 远 端 处 理
当 中段 切 除 以后 ，如 何 处理 头 尾 的残 端是 至 关 重 要 的。 目前 主 流的远 端胰腺 处理方 式多 采用胰 肠 Ｒｏｅｘ—ａｎ—Ｙ吻合 ，胰 胃吻合也有应用 ，一般认为胰 胃 吻合后胰瘘发生率低 。但也有研究认为胰 胃吻合和 胰肠 吻合 在术 后胰瘘 方 面并无 明显差 异 。
胰腺 中段切除术后最主要的并发症即是胰漏， 其发 生率 要高 于一般 的胰 腺手术 。这 可能 和残 留胰 腺存 在两个 切端 有关 。胰 头端 的残 面渗漏 与胰体 尾 切 除术 后 的胰瘘 相 似 ，远 端 渗漏 则 与 胰 十 二指 肠 切 除术 后胰 肠吻 合 口瘘 相 仿 。此 外 ，由于 中段 切 除 尽 保 留胰 腺 实质更 多 ，极 大保 留了胰 腺外 分泌 的功 能 ， 从而使术后胰液分泌较另外两种术式多 ，这也是术 后容易并发胰瘘 的原 因。同时我们认为 ，中段切除 后右侧 的切端一般要宽于一般胰体尾切 除后 的切 断。因为根据胰腺头体部的形态越远端腺体 的横截
通 过下 图 （图 １）我 们 可 以看 到 ，胰 胃吻合 较 胰 肠 吻合便捷 ，前 者 只需 完 成一个 吻合 ，且手 术 区域 只 在横 结肠 水平 以上 ，这样 大大减 少 了手 术 时间 ，并 且 保 留 了 胃肠道 的 自然 途径 ，减少 了对 肠 道功 能 的 损 伤 。但是 胰 胃吻合术 后 出现上 消化道 出血 以及 胃排 空障碍的几率要高于胰肠 吻合 。Ｆａｂｒｅ 等发现在 胰十二指肠切除术中行胰 胃吻合后 ，多达 １２％的病 人术后因上述原因再次手术 ，这可能和消化性吻合 口出血及 胃腔内的相对低凝环境有关。胃壁其丰富 血供虽能促进吻合 １：３的愈合 ，但术后一旦出血则较
胰腺 中 段 切 除 （ＭＰ，ｍｉｄｄｌｅ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ）是 较胰 十二 指肠 切除术 和远端 胰腺 切除 术手术 范 围缩 小 的一种胰 腺节 段 切 除手 术 ，旨在 尽 可能 保 留正 常 的胰腺组织，降低病人术后胰腺 内外分泌不足 的风 险 。
世 界 上 第 一 例 胰 腺 中段 切 除 是 在 １９１０年 由 Ｆｉｎｎｅｙ医师完成 的。后 面仅 有 零 星报 道 ，直 到 １９８０ 年 以后 ，胰 中段 切 除 的数 量才 相 对 逐 渐增 多 。但 是 这 项术 式完 成 的例 数远 少于 传统 的胰头 和胰 体尾手 术 。国内 的相 关报 道 更 少 ，近 年 来较 大 例 的 为沈 阳 徐 进报 道 的 １５例胰 中段 切除病 例 … 。
肝胆外科杂志 ２０１１年 １２月第 ｌ９卷第 ６期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
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胰腺中段切除——胰瘘 和胰腺残端 的处理
沈 柏用
【关键词】 胰腺 ；切除 ；胰瘘 【中图分类号】 Ｒ ７３５．９ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １００６．－４７６１（２０１１）０６－０４０７－０４
面越 窄 ，而前 者 大 多 位 于肠 系 膜 上 静 脉 的右 侧 （近 端 ），后者 一般在 该 垂 直 面 的左 侧 （远 端 ）。随 着 残 端 面积 的增 大 ，切 面 渗漏 的可 能 也逐 渐 增 大 。远 端 胰腺空肠通常采用 Ｒｏｅｘ—ｅｌｌ—Ｙ式 吻合 ，其输人端肠 襻的肠腔 内压力要高于经典式胰肠 吻合 的肠襻 内 压 ，从而影响吻合 口的愈合。
相关 文 献报 道 ，胰 中段 切 除 术后 的胰瘘 率 大 多 数要高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术 ，一般 在 ０～６２％ ，平均 为 ２７％ 。在我 中心早 期 做 的 ４０例 病例中，胰瘘发 生率为 ４２．５％ ，位于 中等偏上。虽 然胰 中段切 除 的术后 胰 瘘 率 较 高 ，但 是 其 术 后 总体 住 院时 间 、胰瘘 患者 的 出 院时 间 与传 统 术 式 并无 显 著差异 。这和胰中段手术显著的临床疗效是分不开 的 ，其术 中较 小 的创 伤 、术 后 良好 的营 养状 况 、血 糖 水 平 以及 肠道 功 能不仅 能够保 证无胰 瘘患 者术后 更 快的恢复 ，还能使胰瘘患者瘘 口愈合快 ，从而降低 了 双残 端 高胰瘘 率带来 的风险 。 ２ 胰腺 残 断的处 理
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肝胆外科杂志 ２０１１年 １２月第 ｌ９卷第 ６Hale Waihona Puke Baidu Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｔｌｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
肠管 出血更难愈合。 目前关于此 的相关机制仍不为 源 。
明确 。我们病例 中，１例行胰 胃吻合的病人术后 出
我们认为 目前胰肠 吻合之所 以成为主流 ，很大
胰瘘 是胰 腺术 后最 主要 的并发 症之 一 。许 多 医 生认为胰 中段切除术后患者 的胰瘘率会升 高，从而 当他们面对合适的病例时 ，仍放弃采用这项术式而 选择 传统 术式 。 的确胰 中段切 除术后 存在 着两个 残 端 ，那么 它是 否真 的会 影 响 到 术后 胰 瘘 发 生率 的升 高 以及造 成与传 统 术 式 胰瘘 情 况 间 的差 异 ；如何 合 理得处理胰腺残端关系到术后胰瘘的发生 ，而对 中 段 切除后 双残 端 的处理则 更为关 键 。笔者 就两 者之 间 的关系 谈谈个 人 的看法 。 １ 术后 胰瘘 的机 制与分析
现上消化道出血 ，表现为引流管鲜红 、黑便 。而胰肠 一 部分原因在于医师的主观观念和胰肠吻合 的历史
组 中未出现出血情况。但这并不能说 明胰 胃吻合术 更 为悠久 。人 们通 常 崇 尚经 典 ，而 在 熟 练 掌握 胰 肠
后 的 出血率高 于胰肠 吻合 。
２．１ 远 端 处 理
当 中段 切 除 以后 ，如 何 处理 头 尾 的残 端是 至 关 重 要 的。 目前 主 流的远 端胰腺 处理方 式多 采用胰 肠 Ｒｏｅｘ—ａｎ—Ｙ吻合 ，胰 胃吻合也有应用 ，一般认为胰 胃 吻合后胰瘘发生率低 。但也有研究认为胰 胃吻合和 胰肠 吻合 在术 后胰瘘 方 面并无 明显差 异 。
胰腺 中段切除术后最主要的并发症即是胰漏， 其发 生率 要高 于一般 的胰 腺手术 。这 可能 和残 留胰 腺存 在两个 切端 有关 。胰 头端 的残 面渗漏 与胰体 尾 切 除术 后 的胰瘘 相 似 ，远 端 渗漏 则 与 胰 十 二指 肠 切 除术 后胰 肠吻 合 口瘘 相 仿 。此 外 ，由于 中段 切 除 尽 保 留胰 腺 实质更 多 ，极 大保 留了胰 腺外 分泌 的功 能 ， 从而使术后胰液分泌较另外两种术式多 ，这也是术 后容易并发胰瘘 的原 因。同时我们认为 ，中段切除 后右侧 的切端一般要宽于一般胰体尾切 除后 的切 断。因为根据胰腺头体部的形态越远端腺体 的横截
通 过下 图 （图 １）我 们 可 以看 到 ，胰 胃吻合 较 胰 肠 吻合便捷 ，前 者 只需 完 成一个 吻合 ，且手 术 区域 只 在横 结肠 水平 以上 ，这样 大大减 少 了手 术 时间 ，并 且 保 留 了 胃肠道 的 自然 途径 ，减少 了对 肠 道功 能 的 损 伤 。但是 胰 胃吻合术 后 出现上 消化道 出血 以及 胃排 空障碍的几率要高于胰肠 吻合 。Ｆａｂｒｅ 等发现在 胰十二指肠切除术中行胰 胃吻合后 ，多达 １２％的病 人术后因上述原因再次手术 ，这可能和消化性吻合 口出血及 胃腔内的相对低凝环境有关。胃壁其丰富 血供虽能促进吻合 １：３的愈合 ，但术后一旦出血则较
胰腺 中 段 切 除 （ＭＰ，ｍｉｄｄｌｅ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ）是 较胰 十二 指肠 切除术 和远端 胰腺 切除 术手术 范 围缩 小 的一种胰 腺节 段 切 除手 术 ，旨在 尽 可能 保 留正 常 的胰腺组织，降低病人术后胰腺 内外分泌不足 的风 险 。
世 界 上 第 一 例 胰 腺 中段 切 除 是 在 １９１０年 由 Ｆｉｎｎｅｙ医师完成 的。后 面仅 有 零 星报 道 ，直 到 １９８０ 年 以后 ，胰 中段 切 除 的数 量才 相 对 逐 渐增 多 。但 是 这 项术 式完 成 的例 数远 少于 传统 的胰头 和胰 体尾手 术 。国内 的相 关报 道 更 少 ，近 年 来较 大 例 的 为沈 阳 徐 进报 道 的 １５例胰 中段 切除病 例 … 。
肝胆外科杂志 ２０１１年 １２月第 ｌ９卷第 ６期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
４０７
胰腺中段切除——胰瘘 和胰腺残端 的处理
沈 柏用
【关键词】 胰腺 ；切除 ；胰瘘 【中图分类号】 Ｒ ７３５．９ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １００６．－４７６１（２０１１）０６－０４０７－０４