护理个案病历汇报评价标准
病历质量评分标准
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
护理评价标准及评价方法
护理评价标准及评价方法一、临床护理质量（一）基础护理合格率分值：100分标准值：95%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。
病情观察及时，处理正确。
使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。
评价方法：1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。
督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。
口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。
病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。
保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。
床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。
3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。
4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，及时填写输液巡视卡。
5、做好患者的出入院护理。
要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。
病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。
检查及评分方法（见表1）以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。
根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。
根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。
计算方法：基础护理合格率=合格人数检查总人数×100%（二）危重患者护理质量分值：100分标准值：90%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
护理病历质量检查与评分标准
护理病历质量检查与评分标准项目检查内容分值检查方法及评分标准体温单30分楣栏填写完整、准确。
4分错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。
正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。
5分填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。
正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。
2分填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。
8分缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。
8分缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。
整齐清洁、绘图清晰、不涂改。
3分发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。
医嘱单18分医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。
5分未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。
按要求正确填写过敏试验结果。
8分未填写扣5分，填写不规范扣2分。
整齐清洁，填写规范，不刮、涂（护理部分）。
5分不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。
健康教育评估表12分楣栏填写完整、准确。
1分错、漏一项扣0.5分。
健康教育内容齐全，有专科知识教育。
5分内容不全扣2分，重点不突出扣1分。
护士、病人家属签全名。
4分缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。
记录格式规范，整齐，清洁。
2分不规范一项扣1分。
护理记录40分楣栏填写完整、准确。
2分错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。
入院评估项目记录完整准确，本班内完成。
4分错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。
按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。
5分错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。
护理病历质量考核评价标准
护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮试结果标示，但有执行签名3、护理记录单3.1书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出入水记录与护理记录不一致1.4患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）2.3药物过敏皮试未标结果2.4两种皮试药物在同一时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在15分钟内未执行2.10皮试未注明药物名称2.11“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”2.12医生将长期医嘱记录在临时医嘱单上，护士未反馈给医生更改2.13临时医嘱因故未执行的，未在执行时间内标明“未执行”和没有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题进行治疗、护理后，无效果评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录3.4在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细3.6患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10入院当天、手术当天、科间转出、转入（含本科监护室）、出院、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）4、其他4.1辅助检查报告单未及时回粘病历中4.2 120院前急救记录单护士交接签名不到位；临床路径表单记录不全或钩选不全或签名不全。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法附2 护理记录单举例姓名床号科室住院号附3 住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。
护理病历评分标准
床号：
姓名：
住院号：
诊断：
项目/分值
内
容
扣分依据
基本书写 要求
8分
一处涂改-0.2
确，语句通 1.0
顺，符合书写规范
一处字迹不清-0.2
一处书写不规范（空行、空
项、错别字、修改不规范、
用词不当、语句不通畅等）-
0.5
楣栏无遗漏
一处漏填-0.2
一处不符-0.5
护 理 记 录 60分
健康教育体现 特殊检查、相关检查结果记录规范 转入、转出、出院、死亡记录符合要求 各种转运交接记录单填写规范 手术前后护理记录符合要求
一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5
手术安全核查表、手术风险评估单签名无 遗漏；手术核对单、手术清点单记录符合 一处不符-0.5 要求
其他2分 总得分 检查者
临床路径、单病种质控表单填写符合要求 一处不符-0.5
其余记录单符合要求（如末梢血糖记录单 、陪护通知单、PPD记录单等）
一处不符-0.5
病历排列符合要求
一处不符-0.5
日期
扣分及理由
40℃~42℃记录正确、无遗漏
一处不符-0.5
体 温 单 15分
一处测量不符要求-0.5
体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求 一处点线不清-0.5
一处房颤心率未体现-0.5
呼吸记录清楚
一处不符-0.5
过敏史记录无遗漏、规范
一处不符-0.5
体温单底栏无遗漏、清楚
一处不符-0.5
医 嘱 单 15分
临时医嘱有时间和签名 长期医嘱执行后有时间和签名 药物过敏有记录，双签名
病历记录评分标准
病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。
通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。
评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。
提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
护理病历质量检查与评分标准
注:≥95分为合格
检查人：
表格内各项连线、各种表示方法书写正确，绘图清晰、点圆线直、点线分明、粗细均匀、不过格、不涂改.
5
不符合要求扣1分，绘图整体不整洁扣1分。
医嘱单
(15分）
医嘱须有本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名
3分
不符合要求不得分
医嘱处理及时，执行时间及签全名.
7分
未及时执行、签名不全每处扣1分，执行时间与规范要求不符扣2分。
输血患者护理记录符合要求,如发生输血反应的及时记录处理措施及效果
7分
记录不全面，每漏一项扣1分。
手术护理记录单项目填写完整、准确、无漏项，签名清晰、无代签名
5分
填写不全面，每漏一项扣1分，签名不规范每处扣1分。
各项评估单
(8分）
各项评估单项目记录完整准确，及时完成。
8分
填写不全面，每漏一项扣1分，未及时按标准要求完成不得分。
2分
填写格式错误一项扣0.5分，漏填不得分。
正确填写物理降温、体温不升等.
2分
填写格式错误一项扣0。5分,漏填不得分.
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。
5分
漏测一次扣1分.
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。
8分
每漏一项扣1分，填写格式不正确每项扣0.5分，内容不准确、不真实每项扣2分。
护理文书书写质量检查与评分标准
科室： 姓名： 住院号： 年 月 日
项目
检查内容
因
扣分
得分
体温单
（25分）
楣栏填写完整、准确.诊断变更时，在续页上填写变更后的诊断。
3分
书写不规范一处扣0.5分,信息填写错误扣1分。
护理病历质量评价标准
5、护理记录单应根据医嘱、护理计划内容、疾病护理常规和病情变化动态进行记录,各项病情观察栏
及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，体现疾病专科特点，避免随意简化产生歧义.对 危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。手术病人术后3日每天至少记录一次,新病人入院当
一项不符合要求扣2分
天记录一次,病情稳定者一周记录一次。
缺一项或一项不符合要求扣 1分
缺一项或一项不符合要求扣 1分；页面不整齐、不整洁 一项扣1分
一项不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
5、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名
一项不符合要求扣5分
6、所有病历均有医嘱单，且排序正确。
一份病历无医嘱单扣10分
1、科别、床号、姓名、住院病历号、诊断、页码完整
2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
3、所有病历必须有跌倒风险评估表
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
院内患者转科 1、姓名、性别、年龄、签名正确 交接记录单 2、各项内容填写完善 （5分） 3、转科病人必须有院内患者转科交接记录单
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
评估表（5 2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
分）
3、所有置管病人必须有导管脱落风险评估表
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分 无危重病人风险评估表扣5 分 一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一份病历无扣5分
1、科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、签名正确
跌倒风险评估 表（5分）
得分
护理记录单
6、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量记录要进行12h 小结、24h总结，并记录到前1日体温单相应栏内
护理病历质量检查与评分标准
科室：姓名：住院号：得分：检查人员签名：年月日
项目
质量要求
缺陷内容
扣分
扣分原因
体
温
单
25分
1、生命体征及其它客观记录的数据、单位、符号准确清楚。
2、有药物过敏试验记录。
3、记录内容真实，与实际相符。
l、体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚。扣1/处。
2、体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确，漏记录。扣2/处。
6、送手术病人护理记录时间准确，有生命体征记录。
7、健康教育内容齐全，特殊检查、治疗、用药、手术配合
指导等有相应知识教育记录。
8、术中记录内容完整准确，名清晰可认。
1、入院评估单填写漏项，护理重点与病情不相符。扣2/处
2、护理记录内容不规范、缺项，不清晰动态、重点不突山、观察不全扣2/处。
3、病情变化或“四特”未及时记录。扣1/处
护
理
记
录
单
40分
1、首次护理记录单填写完整、及时，护理重点与病情相符，与评估出的问题相符具体可操作。
2、护理记录内容客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要，清晰动态。
3、记录规范，病情变化随时记录，特殊治疗、检查、护理、用药及时记录。
4、三级查房具有指导意义，记录规范。
5、生命体征、出入量测量及时准确，有异常时有复测及报告医生的记录，出现危机值时有立即报告及处理记录，有处理后的进一步评估记录。
支持文件：护理文书、《病历书写规范》广东省卫生厅编（2009年1月）
4、三级查房记录不规范、上级护士指示未突出指导意义。扣2/处
5、客观数据不准确及时、无报告及处理记录，无后续的评估记录。扣2/处
医院护理病历书写质量管理办法及评定标准
xx医院护理病历书写质量管理办法及评定标准（一）管理办法一、护理病历书写质量根据缺陷程度及缺陷数量进行评定。
二、终末病历质量控制时，首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历：1.缺三测单；2.缺长期医嘱单；3.缺临时医嘱单；4.缺护理记录单；5.缺入院告知书；6.缺护理评估单；7.病历资料不真实。
三、护理病历终末质量共分五级，评分标准如下：Ⅰ级：（优）0~1个轻度缺陷。
Ⅱ级：（良）1~3个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）1个中度缺陷，或3~5个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）2个中度缺陷，或>5个轻度缺陷。
Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到相应科室，并定期如实上报护理部，相应科室必须及时整改并重新上交病历。
（二）评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1.出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2.发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1.本班病室动态填写不正确；2.其他项目漏填，如：缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1.三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。
1.5患者手术，未在三测单上标注“手术”。
2.有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3.三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4.体温和脉搏重叠时标志错误；5.新入院、手术、高热患者未按要求进行体温观察并记录；6.缺三测一次。
（二）轻度：1.入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3.病期或术后病期错填、漏填一处；4.大小便记录漏记一处；5.漏填24小时出入水量或尿量一处；6.漏填每周一次体重；四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）（一）中度：1.医嘱剂量、用法、配伍错误；2.患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。
护理病历质量检查评分标准
7.签全名（含带教）。
4
4
4
4
2
1
1
不符合要求每处扣0.5分，
不符合要求每处扣0.1分，
不符合要求每处扣0.5分，
不符合要求每处扣0.5分，
不符合要求每处扣0.1分
错、漏、涂或不规范每处扣0.1分
健康宣教单20
1.楣栏填写符合要求。
2.宣教内容符合患者病情诊断，评估正确。
护
理
记
录20
1.楣栏填写完整、准确。
2..入院评估、护理措施、专科指导、病情变化、手术等及时、准确、客观、全面记录，书写格式、记录语顺符合要求。
3 .病情记录、护理评价、记录重点突出、简明扼要，及时、准确、连续反应病情护理情况。
4.特护记录单内容全面、准确，出院护理小结和出院指导的内容符合要求。
5 .应用医学术语。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确,用墨蓝笔书写。
4.测量体温、脉搏、呼吸次数符合常规要求（含入院及发热常规）
5.记录血压、大小便次数、出入水量、导尿、灌肠等项目无错漏。
4
4
4
4
4
错漏一处扣0.5分
不符合要求每处扣0.5分
不符合要求每处扣扣0.5分
不符合要求每处扣扣0.5分
错漏一处扣0.5分ห้องสมุดไป่ตู้
医
嘱
单20
金塔县人民医院护理病历质量检查评分标准
科室_______________________检查日期_____________________
姓名
床号
住院号
诊断
检查者
总分
平均分
项目
质量要求
分值
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种方法，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，以提高医疗服务的质量和安全性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，包括病历的基本要求、评分细则和评分等级。
一、病历基本要求1. 病历的基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确保准确无误。
2. 病历的主诉和现病史：患者的主诉和现病史应清晰明了，包括症状的起始时间、持续时间、症状的性质和变化等。
3. 病历的既往史和家族史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族中是否有相关疾病史。
4. 体格检查和实验室检查结果：详细记录患者的体格检查结果和实验室检查结果，包括各项指标的数值、单位和参考范围。
5. 诊断和治疗方案：明确患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术和其他治疗措施等。
6. 治疗效果和随访记录：记录患者的治疗效果和随访情况，包括症状的缓解程度、实验室检查结果的变化等。
二、评分细则1. 病历完整性：评估病历是否包含了上述基本要求的内容，缺少任何一项内容将扣除相应的分数。
2. 病历准确性：评估病历中的信息是否准确无误，包括基本信息、病史、检查结果等，准确无误得满分，有错误将扣除相应的分数。
3. 病历规范性：评估病历是否符合医疗行业的规范要求，包括用词准确、格式规范、书写清晰等，符合规范要求得满分，不符合规范将扣除相应的分数。
三、评分等级根据评分细则的得分情况，将病历的质量评分分为以下等级：1. 优秀：得分在90分以上，病历完整、准确、规范。
2. 良好：得分在80-89分之间，病历基本完整、准确、规范。
3. 合格：得分在70-79分之间，病历有一定的不完整、不准确、不规范。
4. 不合格：得分在70分以下，病历严重不完整、不准确、不规范。
四、评分结果的应用1. 内部质量控制：医疗机构可以根据评分结果对病历质量进行监测和改进，提高医疗服务的质量和安全性。
2. 外部评估和认证：评分结果可以作为医疗机构外部评估和认证的依据，提升医疗机构的声誉和竞争力。
医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)
医疗机构护理病历书写质量评价标准(2021版)
1.住院病历书写质量评价标准使用说明
1)本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。
2)可用单项否决法进行筛选。
对存在1项单否项的直接判为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历。
3)终末病历评价每一书写项目内扣分采取累加计分，扣分最多不超过本项目的标准分值。
4)对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2. 单否
1)涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名：
2)缺手术安全核查记录表；
3)缺手术清点记录；
4)缺病重(病危)患者护理记录；。
住院病历护理文书质量考核评分标准
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年 月 日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护 理 记 录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5
护理文书终末病历质量评价
手术记录单的手术前后器械、 物品、敷料清点及记录清楚， 数量不相等。
乙级病历
丙级病历
护理病情记录缺失、缺页。 同时拥有2项或以上的乙级项目。救记录。
终末病历
病案首页显示的首次护理病情记录时 间大于入院时间8小时；出院记录时 间大于出院时间的24小时。 首次护理评估单记录时间大于患者入 院后8小时。 无出院记录。 体温单、护理记录单不完整，缺页。 死亡记录大于6小时完成。 无出院/死亡记录。 评分小于90分 手术记录单的手术前后器械、物品、 敷料清点及记录清楚，数量不相等。
护理病历质量评分标准
记录错误扣1分、未记录扣1分。
1
合计
120
漏签一项扣1分。
2
手术名称填写规范正确、与手术记录单记录相符。
填写错误扣1分、记录不相符扣2分。
2
药物过敏史、输入血型记录正确，术中补液量、尿量记录准确。
记录错误一项扣0.5分，漏一项扣0.5，未记录扣2分。
2
无菌物品灭菌合格，指示卡贴于手术清点单后面，如有植入物，产品条码粘贴正确。
少一项扣1分。
2
填写错误一处扣1分，未填写一处扣2分。
5
新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、病重、术后病人每测四次体温。
病危、高热病人（体温≥39℃）每日测六次体温，连续测至体温正常三天。一般病人每日测两次体温。
不按要求填写一次扣1分。未填写一次扣2分。
6
各种特殊标记记录正确。
未记录扣2分，记录错误扣1分
3
入院时测量身高、血压和体重并记录，无缺项。住院期间血压、身高、体重每周记录一次，药物过敏记录规范。
2
手术安全检查表、风险评估单、物品清点记录单三项齐全，无遗漏。
少一项扣4分。
4
手术安全核查按麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前依次核查签名，不得提前签名或漏签名（手术医生、麻醉医师、手术室护士）
提前签名扣3分。
漏签名一人扣2分。
5
手术敷料、缝线、器械、零星物件清点数字正确，确保病人安全、洗手、巡回护士按规范要求签名。
3
医学术语使用规范。
一处不符扣2分。
2
签名清晰可辨，不能代签、仿签，符合病历书写要求。
签名不合格要求一处扣1分。未签名一处扣1分。
3
入院病人应有记录，记录应在当班内完成。
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未叙述-4分，不正确
4 、不完整或不连贯，
一项-1分
口述错误或少一项，
5
每项-2分，未口述正 常范围或口述错误，
一项-1分
一项未叙述、不正确
4 、不完整或不连贯，-
2分
一项未叙述、不正确 2 、不完整或不连贯，-
1分
8
未叙述药名或口述错 误一个—2分
5
未叙述或口述错误一 个—2分
5
未叙述或口述错误一 项—2分
医院护理个案病历汇报评分标准
项目
评价内容
汇报病人床号、姓名、
一般信息 性别、则
6
一项未叙述或不正确 —1分
2 未叙述或不正确—2分
扣分理由
主诉及临床表现
生命体征
入院时
病情评估
18分
与疾病有关的辅助检查 阳性结果
饮食、心理状况
睡眠、大小便
主要用药（按药名≥4 个计算） 使用药物目的
治疗措施 20分 使用药物注意事项
手术名称及时间
手术麻醉方式
与疾病有关的辅助检查 阳性结果
住院期间 病情观察 病情及 护理动态 48分 护理问题及相关因素
护理措施及效果评价
治疗护理 疾病转归 总体效果
6分 出院指导
主诉未叙述或叙述错
误-2分；临床表现未
8 叙述-6分，不正确、 不完整或不连贯，一
项-2分
1
口述错误-1分，少一 项-0.5分
1 口述错误-1分
口述错误或少一项，
5
每项-2分，未口述正 常范围或口述错误，
一项-1分
12
少一项-3分，不全 面，一项-1分
护理问题少一项-4 15 分；不正确或无相关
因素一项-2分；
护理措施少一项-3 16 分；不全面一项扣一
分，无效果评价-1分
2 未叙述-2分
4
少一项-1分；指导不 全面，一项-0.5分
合计
100
得分
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