心内科常见病种诊疗规范
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二、冠心病急性心肌梗死
完成接诊及下医嘱的时间:30分钟
诊断程序:
1.询问病史
1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)发病前的先兆症状
3)其他症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2.体格检查
1)常规体格检查
2)特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦
音。
3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3.辅助检查
1)常规实验室检查:血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院
前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2)血清心肌损伤标记物检查
①心肌酶、CK和CK-MB
②肌钙蛋白
③肌红蛋白
入院前3天,每日至少一次,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小
时测定一次,达24小时而后同前。
3)心电图检查:常规12导联,可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时检查一次,达24小时
后同前。
4)冠状动脉造影
①发病6小时之内,一般不超过12小时,考虑再灌注治疗,可首选。
②溶栓治疗,未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。
5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。
6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血
液动力学监测。
4.鉴别诊断
1)心绞痛
2)急性心包炎
3)急性肺动脉栓塞
4)急腹症
5)主动脉夹层分离
5.治疗原则
(一)一般治疗
1.卧床
2.吸氧:鼻塞给氧3~5L/min。
3.心电、血压监护至少3天。
4.饮食:第一天控制饮食,而后逐渐流食、半流食。
(二)药物治疗
1.建立静脉通路
10%Glucose 500ml+NG 40mg,5~10ug/min开始,40ug/min维持,平均血压不低于80mmHg,3~4天
后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。
2.阿司匹林:0.3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。
3.开搏通(前壁梗塞)12.5mg Bid口服,根据病情可加量。
4.镇静、止痛:杜冷丁或吗啡。
5.通便药:适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50%甘油灌肠。
6.β受体阻滞剂:前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛
氨酰心安:6.25~25mg Bid口服
美多心安:25~50mg Bid口服
7.肝素或低分子肝素。
8.他汀类药物。
9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
(三)冠脉再通疗法
1.直接PCI(首选),梗塞相关血管再通治疗,包括球囊扩张和支架术。
适应症:①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。
②发病时间>6小时或者6~12小时疼痛进行加重。
③ECG,下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑>0.2mv。
相对禁忌症:①其它重要器官严重病变。
②急性心包炎和夹层动脉瘤。
③出血性疾病。
2.次选静脉溶栓
适应症同PCI,年龄<70岁。
禁忌症:①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。
②难控制的高血压≥160/110mmHg
③心肺复苏后
④急性心包炎和夹层动脉瘤
⑤半年内有脑血管病史
⑥其它严重脏器受累
药物首选:UK100~150万U+100ml生理盐水半小时内静脉注入,监测再通指标,有条件可以冠造。溶栓后
静脉应用肝素。
其它药物可选:rtPA、SK。
3.补救PCI:静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。
4.立刻PCI:溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。
5.择期PCI:梗塞一周后。
6.紧急搭桥术:冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。
(四)主要并发症的处理
1.心律失常
①室早,室速<160次/分,无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5~10分后可重复,总量<4mg/Kg,
有效后改维持量1.5~2.0mg/min,次选胺碘酮。
②室速>160次/分,有血流动力学障碍,室颤,首选电复律。
③房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2~0.4mg iv,次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180次
/分或有血流动力学改变首选电复律。
④AVB:
第一度AVB,第二度Ⅰ型AVB可观察。
第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停,应安置临时起搏器治
疗。
2.泵衰竭
理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)
①扩血管药
首选:口服开搏通:12.5~25mg日二次口服
硝普钠(SNP)静脉:初始剂量 0.2ug/Kg min,10ug/min