CFS+LM 治疗先天性重度上睑下垂的临床体会

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治疗先天行上睑下垂的手术方法有多种，原则是根据患者的严重程度或提上睑
肌肌力来选择方法，一般情况下，提上睑肌肌力≥8mm时，采用米勒氏肌折叠或睑
板部分切除法；提上睑肌肌力4-－７mm时，一般采用提上睑肌腱膜复合体缩短术, 提
上睑肌肌力＜4m时，属于重度上睑下垂，一般采用替代提上睑肌方法悬吊术，例如
：方弓吊线法、自体筋膜悬吊法、异体筋膜悬吊法，额肌筋膜瓣悬吊术。对于轻度
吊矫正上睑下垂，术后一年效果如图。现测量提上睑肌肌力右眼3mm ，
左眼10mm,右侧 MRD -1mm，左侧MRD +3mm,。
术前
术后5天
术后6个月
由于顾客偏远，通 过手机拍照传来术
后效果
术后18个月 MRD+4mm，双眼轮廓线对称、重睑自然。
三、结果
本组病例术后随访时间3个月到3年，平均 10.6月。术后效 果判断标准为： 1、MRD提高大于3mm且MRD≥+2mm，睁眼无抬眉，双眼皮 折皱形态良好（深度、长度）为满意； 2、MRD改善大于2mm且MRD 为大于0mm小于+2mm，双眼 皮皱折形欠佳为改善； 3、MRD较术前有改善但仍≤0mm为无效。
▪ Motais 1887 Superior check ligament（上抑制韧带）
▪ Toldt
1904 Fascienzipfel (fibrous slips of the fascial sheaths of the respective musc les, check ligament)（抑制韧带）
（图中W：Whitnall’s ligment 温氏韧带；L：Lavetor muscle提上睑肌； S: Superior rectus上直肌；CFS:上穹窿抑制韧带）
图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌 图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转 图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织
我们在术后再调整时发现该方法术后出现回退或部 分复发的原因都是由于与睑板的缝合部位撕脱，悬吊的 组织回退引起，由于该组织机构完整，所以很容易找回 并再次加强固定，且二次调整的顾客回退几率更低。
手术解剖范围小，不涉及到眶上血管神经丛，避免了大出血、 神经损伤、术后血肿等、术后不需止血药、绷带加压包扎等。
（3）、最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼 球的协调运动，所以美容效果明显提高。
术后抬头纹消失或明显减轻、挑眉视物消失
■如果一个眼靠提上睑肌睁眼，而另一个眼靠额肌睁眼，双眼睁眼的力量 方向和力量来源相差太大，协调性就很差，协调起来就比较困难，外观上也 会明显表现为眉毛一高一低；
；同时患眼也很难形成深度及长度合适的重睑线；再者上眼睑因为增加了额肌及额
部组织，显得厚重臃肿；也会出现由于垂直力量的作用使得术后容易形成倒睫、变
形；睁眼与闭眼的拮抗力量严重失衡而加重闭眼不全等。
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2002年瑞典的Holmstro 教授发表了利用上穹窿的联合筋膜鞘治疗先天性的单纯
性上睑下垂，极大地改善了额部悬吊技术的许多不足之处，3年来我们应用的基础上
■ 7/0尼龙线加Baidu Nhomakorabea缝合4-5针，祛除多余的组织
■手术过程中反复坐位观察MRD,以上睑高度 高于期望的MRD1-2mm，上睑缘轮廓良好， 重睑长度、深度满意为止。
■分别间断缝合、外翻连续缝合关闭切口
案例展示
案例 1
术前睁眼
术前闭眼照
患者，女 20岁 , 右侧先天性重度上睑下垂，于2008年右侧行额肌瓣悬
■术后患眼不再挑眉视物、双侧眉毛高低变得一致、术眼双眼皮长短、 深浅及上睑缘轮廓线均在术后第五天就相当自然。
（4）、术后闭眼不全的程度明显减低, 且恢复到完全闭合的时间明显缩短
分析原因 1、 CFS是完整有弹力的组织，且与提上睑肌融合延续，
基本相当于眼周轮匝肌的正常拮抗肌一样，术后发生闭 眼动作时，没有额外附加的阻力； 2、 而额肌瓣是一个创伤性组织瓣，通过创伤性隧道与睑 板缝合后，很容易就与隧道发生粘连及周围瘢痕纤维化 ，并没有形成完整且光滑的包膜，时间越长弹力越差、 运动性越差，且与眼轮匝肌不是拮抗关系，而是对抗关 系； 3、 该方法首次手术的患者都完整地保留了最主要的闭眼 肌肉部分—睑板前眼轮匝肌。
CFS的组织学镜像（Kun Hwang 2008）
角膜内侧缘断面:
瑞典Ｈans Holmstrom 教授2002年发表了应用单 纯CFS悬吊技术矫治先天性上睑下垂的文章
3、CFS矫正严重的先天性上睑下垂技术 与额部悬吊技术矫正严重的先天性上睑下垂技术
相比具有以下突出优点
（1）、悬吊的生物力学方向完全与提上睑肌 的力量方向相同
结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊+ 部分提上 睑肌复合体缩短（CFS+LM）技术 治疗先天性重度上睑下垂临床体会
一、 临床资料
2009年6月—2012年6月，利用该技术治疗先天性重 度上睑下垂163例共219只眼，年龄最小者为10岁，年龄 最大者为48岁，56例为双侧，其余107例为单侧。男性35 例，13例为双侧，22例为单侧，其中10—20岁12例，21 —30岁17例，30岁以上6例；女性128例，43例为双侧，8 5例为单侧，其中10—20岁46例，21—30岁58例，30岁以 上24例。双侧上睑下垂患者中50例曾经做过上睑下垂矫 正术（方法包括额肌瓣法、筋膜悬吊法、方弓吊线法、 提上睑肌缩短法）；单侧上睑下垂患者中有96例患者曾 经接受过上睑下垂矫正术（方法同上）。本组患者均为 单纯性先天性上睑下垂，术前测量患者提上睑肌肌力均 <4mm，MRD≤0mm。
分离，期间充分止血。
■ 沿米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，分离至 穹窿上3-8mm，显露出增厚的带白色反光的CFS。
■ 6/0尼龙线内、中、外缝合3--4针将CFS缝合固定于 上睑板上1/3处,同时在Whitnall’s ligment下缘水平 将提上睑肌复合体（LM）也下拉固定于睑板上1/3。
conjunctival fornix（CFS）
▪ Fink
1957 Transverse superior fascial expansion (TSFE)上横筋膜带
▪ Manson 1986 Combined sheath of levator and superior rectus,combined muscle sheath
并进行了适当改良，在CFS悬吊术联合提上睑肌复合体部分缩短术治疗重度上睑下垂
，尤其是在治疗各种利用额部悬吊技术治疗后复发性上睑下垂，治疗效果显著。
2、关于“CFS”的描述
CFS是英文 “Conjoint Fascial Sheath” 的英文缩写，来自于Whitnall 博士1932年发表的临床解剖经典论文“ Conjoint Fascial Sheath of the Le vator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix(CFS)”， “附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”，我们简称之“联合 筋膜鞘”。
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各位专家关于提上睑肌与上直肌之间
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联合组织结构的不同命名描述 ：
作者 年份 命名描述
▪ Merkel 1874 Check ligament (fascien zipfel)（抑制韧带）
▪ Lockwood 1886 Mutual adhesion of levator and superior rectus（提上睑肌与上直肌相互粘附部）
该示意图标示了各肌肉的生物力学方向：1-额肌、4- 提上睑肌（LPS）、5CFS及上直肌（SR)的力量方向；由此可见该方法更符合理想的临床要求，该 方法不仅能够动态的地提升上眼睑的高度，因为力量的方向还完全维持了原 本提上睑肌力量的方向，所以还能同时保障眼睑与眼球的正常贴附度和位置。
（2）、手术创伤小，恢复快，术后护理 更简单：
Check ligament（抑制韧带）
▪ Kun Hwang 2008 Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to
the conjunctival fornix（CFS）
CFS的解剖
大体解剖图（Kun Hwang 2008)
二、手术方法 （单侧右眼为例）
■术前专科检查与评估表
■ 切口设计、麻醉
1、以左侧正常眼重睑高度为参照，右侧设计重睑高度减低1-1.5 mm，
2、术前估计术后皮肤是否多余而计划出部分祛除皮肤的宽度
3、麻醉：术前15分钟结膜囊滴表面麻醉剂，术时2%利多卡因 （每5m含1%肾上腺素0.1ml ） 切口皮下浸润麻醉 ，眶上神经、 滑车上神经阻滞麻醉
■切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）
■ 沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板 前筋膜及部分脂肪组织显露睑板；
沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。
■ 0.5%利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻 醉，使结膜与米勒氏肌之间相对分离
■睑板上缘3-4mm与之平行离断提上睑肌腱膜 和米勒氏肌, 在米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向
随访 评估满意197只眼，占89.95 %，改善19只眼，占8.67 % ，无效3只眼，占 1.37%。在3只无效眼及 9只改善眼中经行了 二次调整，调整时间最短为术后3周，最长为术后13个月，调 整后除一只眼出现轻度退缩，一只眼仍属于改善外，其余均 达到满意标准
四、讨论
1、上睑下垂手术矫正方法的选择原则
（7）、效果持久且复发程度低
我们采用CFS+LM 三年随访结果： 满意率89.95 %，有效率98.2%。
瑞典的Hans Holmstrom 教授采用单纯的CFS悬吊方法十年
随访结果： 满意率74%，有效率96%；
（8） 、 CFS手术操作时间短，单眼只需 30-40分钟
（9） 、万一复发可重复操作性强，且同 样简单易行
及中度上睑下垂采用的治疗方法基本上保留了眼睑原本睁眼的动力源，患者恢复后
眼睑的功能、活动度与正常人几乎没有差别，所有的额部悬吊手术，不仅改变了动
力源，而且睁眼的力量方向发生了很大的变化，术后虽然睁眼的垂直高度发生了变
化，但是睁眼力量及方向却发生了变化，二者之间有很大的差别。比如额肌瓣术后
患者睁眼就要借助于抬眉睁眼，如果是单侧上睑下垂，就会出现两侧眉毛一高一低
（5）CFS治疗严重上睑下垂不会发生结膜脱垂
如图所示，该方法治疗严重上睑下垂时将CFS（绿色部分）下拉固定 于睑板上1/3处，同时会带着穹窿部相融合的结膜部分折返下来（如图绿色 的尾部所示），所以不会出现结膜脱垂的现象。
（6）、不需要在眼睑上增加眼睑以外的其他 组织或材料
由于不在眼睑上添加眼睑之外的组织材料，即避免了外 来组织材料带来的相关并发症，又避免了上眼睑的增厚臃肿 ，以及外来组织疤痕挛缩所继发的上眼睑形态不良。
▪ Whitnall 1914 Fusion of fascial sheath of levator and superior rectus additional insert
ion of levator（提上睑肌与上直肌的相互穿插融合筋膜部分）
▪ Whitnall 1932 Conjoint fascial sheath of the levator and superiorrectus attached to the
该组织结构在我国的解剖教课书上没有具体的描述，所以千万不要同我国 医生比较熟悉的位于提上睑肌腱膜前面的Whitnall’s ligment（即中文称为 “温氏韧带”或“横韧带”或“节制韧带”）相混淆，CFS这一组织结构的存 在和作用的描述，100多年来已有多位世界著名的解剖学家或外科学家给与了 详细的描述记录，只是大家所用的词语略有不同而已。
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(提上睑肌与上直肌的肌鞘联合部)
▪ Ettl
1996 Transverse superior fascial expansion (TSFE)（上横筋膜带）
▪ Holmstro 2002 Check ligament of the Superior Fornix（上穹窿抑制韧带）
▪ In Chang Cho 2008 Intermuscular Transverse ligament(ITL肌间横韧带)，