分级药学监护制度

分级药学监护制度患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。

药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。

一、一级药学监护

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：

1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；

2.严重肝功能不全（生化指标 ALT或AST>5ULN or ALP>5ULN or

BIL>3ULN）或 CTP评分≥10分者；

3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；

4.同时应用药物超过15种的患者；

5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者；

6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者

7. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。（二）监护要点：

1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。

2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。

3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。

4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。

5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。

6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。

7.选择重点患者完成药历。

二、二级药学监护

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：

1. 中度肾功能不全（30ml/min

2. 中度肝功能不全（生化指标 ALT或AST>2~4ULN or ALP>2~4ULN or BIL>2~3ULN）或 CTP评分 >7~9分者。

3. 非儿科的儿童患者（<18a），高龄（>85a）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史;中度感染、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、药物中毒患者。

4. 同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。

5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能异常，中枢神经系统损伤等）。

6. 接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。

7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。

8. 原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。（二）监护要点：

1. 患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。

2. 至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。

3. 至少每周进行药学查房2次，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。

4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。

5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。

6. 患者出院时进行出院用药指导。

7.选择重点患者完成药历。

三、三级药学监护

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施三级药学监护：

1.病情稳定，不存在前述一、二级药学监护患者的特殊情况者。

2. 药物治疗方案确定，用药品种数目不超过10种，未应用前述一、二级药学监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。

（二）监护要点：

1. 患者入院后即进行药学问诊，了解患者用药情况，评估患者用药依从性。

2.至少每周参与医学查房1次，了解诊疗方案调整情况。

3.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。

4.治疗方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预。

5. 患者出院时进行出院用药指导。