医保办工作职责和制度

➢部门：医疗保险办公室

医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责：

1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保

险的各项政策及规定。

2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保

障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。

3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负

责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。

4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。

5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。

6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指

标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。

➢部门：医疗保险办公室岗位名称：主任

1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为

100％。

2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。

3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病

人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。

4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。

5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控

制人均费用及药占比。

6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。

医疗保险制度

制度编号：YLGL-034 制定部门：医务科制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次生效日期：2018.04

根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。

二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。

四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：

（一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。

（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。

（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。

（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。

（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。

六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。

八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。

基本医疗保险管理规定

制度编号：YLGL-035 制定部门：医务科制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次生效日期：2018.04

为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。

一、认真核对患者身份。

参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊疗，遏制冒名顶替等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、认真履行告知义务。

办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间（72小时）内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。

三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、病历书写要求。

须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。

八、医保政策宣传。

医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。