医院医保科制度

医保科工作职责1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。

2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。

3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。

4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。

5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。

6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。

7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。

2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。

组长和副组长分由科主任、护士长担任。

3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。

4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。

2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。

3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。

4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

职工、城乡医保住院预交金管理制度职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。

为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。

1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。

2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。

预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。

3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。

4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。

5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。

7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。

因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医疗保险病人入院逐级核对制度为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。

1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。

（一次）2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。

不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。

（二次）3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。

询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。

治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。

（三次）4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。

（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。

医保对照制度1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。

完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。

3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。

4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。

5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。

6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。

7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。

8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。

参保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。

5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。

医保查房制度1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。

2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。

出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。

3、查房内容：①冒名顶替；②挂床住院；③分解住院；④虚设住院（套取医疗保险基金）；⑤多记多收医疗费用；⑥提供虚假单据、票据、证明；⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。

职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。

因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

医保病历管理制度参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。

为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。

科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。

检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

医保门诊处方管理制度门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。

2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中药3-5剂）。

3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。

4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。

5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。

医保门诊特殊病种管理制度1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。

2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。

3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。

医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。

4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。

医保慢病管理制度1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。

2、慢性病发生的费用按医保规定结算。

3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。

医保转院制度1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。

2、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；（2）医院无条件开展治疗的疾病；（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

医保计算机信息系统管理制度1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。

对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。

2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。

5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。

医保科文件管理制度1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。

3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。