医院医保管理制度和职责
医院医保管理制度规范
一、总则为规范医院医保管理工作，确保医保基金安全，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理部门及职责1. 医保管理部门：设立医保办公室，负责医院医保工作的全面管理。
2. 医保办公室职责：（1）负责医保政策的宣传、解释和培训工作；（2）负责医保基金的审核、结算和支付工作；（3）负责医保患者的就诊、住院、报销等管理工作；（4）负责医保数据的统计、分析和上报工作；（5）负责医保工作的监督检查和整改工作。
三、医保患者就诊管理1. 医保患者就诊时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。
2. 医保患者就诊，应遵守医院就诊规定，按时就诊，不得随意更改就诊时间。
3. 医保患者就诊，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。
4. 医保患者就诊，应主动向医生说明自身医保情况，以便医生为其提供合理、合规的诊疗服务。
四、医保住院患者管理1. 医保住院患者入院时，应出示医保卡、身份证等相关证件，并由医院进行实名认证。
2. 医保住院患者住院期间，应遵守医院住院规定，按时接受治疗，不得随意更改出院时间。
3. 医保住院患者住院期间，应按照医保政策规定，合理选择诊疗项目、药品和检查项目。
4. 医保住院患者出院时，应按照医保政策规定，办理出院手续，并结算医保费用。
五、医保费用结算与支付1. 医保费用结算，应按照医保政策规定，合理划分个人自付部分和医保基金支付部分。
2. 医保费用支付，应按照医保政策规定，及时、准确地将医保基金支付给医疗机构。
3. 医保费用结算与支付，应确保医保基金安全，防止违规使用和浪费。
六、医保工作监督检查与整改1. 医院应定期对医保工作进行监督检查，发现问题及时整改。
2. 医院应建立健全医保工作责任追究制度，对违规行为进行严肃处理。
3. 医院应加强对医保工作的培训和考核，提高医保工作人员的业务素质和服务水平。
医院严格医保管理制度
随着我国医疗保障制度的不断完善和深化，医院作为医保服务的重要载体，肩负着为广大参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务的重要责任。
为规范医院医保管理工作，确保医保基金安全合理使用，提高医疗服务质量，特制定以下严格医保管理制度：一、明确责任主体1. 医院院长是医保工作的第一责任人，对医院医保管理工作全面负责。
2. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责具体实施医保管理工作，对医保工作的全面开展负直接责任。
3. 各部门、科室负责人对本部门、科室医保工作负直接责任。
二、加强医保政策宣传与培训1. 医保办定期组织全体医务人员进行医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和掌握。
2. 在医院内部网站、公告栏等渠道，广泛宣传医保政策，提高患者对医保政策的知晓率。
三、严格执行医保政策1. 严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。
2. 严格执行首诊负责制和因病施治原则，杜绝冒名就诊、冒名住院等现象。
3. 严格执行医保费用结算制度，确保医保基金合理使用。
四、强化医保基金监管1. 建立健全医保基金监管机制，加强对医保基金的监管力度。
2. 定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金安全、合规使用。
3. 加强与医保管理部门的沟通协作，及时了解医保政策变化，确保医院医保工作顺利进行。
五、加强医疗服务质量管理1. 严格执行医疗质量管理规定，确保医疗服务质量。
2. 加强对医务人员的职业道德教育，提高医务人员的服务意识。
3. 建立医疗服务质量考核机制，对医务人员进行定期考核，确保医疗服务质量。
六、完善医保信息化建设1. 加强医保信息系统建设，实现医保业务全流程信息化管理。
2. 推进医保电子病历、电子处方、电子结算等信息化应用，提高医保业务办理效率。
3. 定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。
七、加强医保投诉处理1. 建立医保投诉处理机制，及时处理患者医保投诉。
2. 对医保投诉进行分类、归档，确保投诉处理及时、有效。
医院 医保管理制度
医院医保管理制度一、总则为了规范医院医疗服务中医保费用的管理，提高医院医保资金使用效率，保障医保参保人员的合法权益，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医保相关的费用管理工作。
三、医保管理岗位设置1. 医保管理中心：负责医院医保事务的全面管理，包括医保费用审核、结算和统计工作。
2. 医保管理科室：负责医院内部医保业务的执行和监督，包括医保费用的登记、报销和结算工作。
3. 医保审核员：负责对医院内医保费用的审核工作，确保符合政策规定。
4. 医保统计员：负责医院内医保相关数据的收集、整理和分析工作，提供数据支持。
四、医保费用的管理流程1. 医保费用的登记医院医保管理科室要对医院内的医保患者进行登记，包括患者的基本信息、诊疗信息、费用信息等。
2. 医保费用的报销医院医保管理科室要按照政策规定将医保费用报销给患者或患者家属，确保医保资金的合理使用。
3. 医保费用的结算医院医保管理科室要对医院内的医保费用进行结算，核实费用的正确性，确保医保资金的安全。
4. 医保费用的审核医保审核员要对医院内的医保费用进行审核，确保费用的合规性，杜绝违规行为。
五、医保管理制度的执行1. 所有医院内的工作人员要加强医保管理知识的学习，提高医保服务水平。
2. 医院医保管理岗位的人员要按照制度要求开展工作，严格执行规定。
3. 对于违规行为，医院医保管理科室要及时处理，保障医保资金的安全。
4. 医院要加强与医保部门的沟通和合作，共同维护医保事业的健康发展。
六、医保管理制度的监督和评估1. 医院医保管理中心要定期对医院医保管理工作进行评估，及时发现问题并加以解决。
2. 医院医保管理科室要加强对医保费用的监督，确保医保资金的合理使用。
3. 对医院内部医保管理工作进行考核，保障医保工作的顺畅进行。
七、附则本制度自颁布之日起正式执行，如有需要修改，需经过医院领导同意，并经过医保部门的确认。
以上为医院医保管理制度的相关内容，希望各位同事认真执行，共同维护医保事业的健康发展。
医院医保管理规章制度
医院医保管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院医保管理，提高医保资金的使用效益，优化医疗服务，根据国家相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院的医保管理工作。
第三条本规章制度的管理机构为医院医保管理委员会。
第四条医院医保管理委员会由医院行政主管、医保办主任、财务主管等组成。
第五条医院医保管理委员会负责制定医院医保工作计划、制度、规范，并对医保资金的使用、监督、检查和评估工作进行组织协调。
第六条医院所有相关部门、人员都应当按照本规章制度的要求进行操作和管理。
第二章医保基本制度第七条医院医保管理委员会应当及时了解和掌握国家、省市关于医保政策的最新动态，做好相关政策的解读和宣传工作。
第八条医院应当按照国家和地方相关规定的医保报销范围、比例、费用标准等进行医保业务操作。
第九条医院应当保证医疗服务的质量和安全，遵守医保政策规定的诊疗工作流程和标准。
第十条医院应当配备专门的医保工作人员，负责医保业务的受理、审核、报销等工作，并对其进行培训和考核。
第三章医保资金管理第十一条医院医保资金应当按照规定用于开展医疗服务，保证医保参保人员享受到相应的医疗保障。
第十二条医院医保资金的使用应当按照国家和地方相关规定的程序进行，必须有真实有效的医疗服务和报销凭证。
第十三条医院医保资金应当进行专门的账务核算和审计工作，并定期进行医保资金的结算和报表的编制。
第十四条医院应当建立医保资金使用监督制度，加强对医保资金使用情况的监督检查，并及时处理和追究违规使用医保资金的责任人。
第四章医保知识宣传及培训第十五条医院应当定期开展医保知识宣传活动，提高医保知识的普及率和参保人员的知情度。
第十六条医院应当开展医保业务人员的培训和考核，加强他们的专业知识和业务能力，提高医保服务质量。
第十七条医院应当加强与社保部门、医疗保险机构、医保参保人员的沟通和合作，共同推进医保管理工作的顺利进行。
第五章违规行为处理第十八条对于违反医保政策规定的行为，医院应当依法予以处罚和纠正，对于严重违规的人员，应当及时报案并配合相关部门的调查处理工作。
医院医保管理制度和职责
医保管理制度
1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。
2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。
3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣传、督导。
做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内容。
4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。
5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。
6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。
医保工作职责
1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。
2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。
3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。
4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。
定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。
7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传的真实性、准确性和及时性。
7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。
医院医保办职责
医院医保办职责
一、负责医院医保工作的管理和服务，切实维护医患双方的利益，确保医保政策、制度规范顺利的实施。
二、负责医保患者的门诊管理、住院管理、转院管理、药品管理、特殊检查（用药）审批、新技术项目申报准入、财务核算、医保诊疗服务目录维护、医保药品目录维护监管。
三、切实加强医保患者的医疗管理。
严格执行医保病人首诊负责制。
坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，合理用药;杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换；严格掌握医保病人住院、转院指征。
四、采取定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象；把医保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣，并根据违规、违纪事情造成的影响大小，实行一票否决。
五、加强对医保政策的宣传和培训。
强化规范医务人员对医保政策的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收；提高医保患者满意率；加强医院新进职工的上岗前培训和全体医、护人员的定期培训。
六、加强与市、区医保处的沟通协调工作，积极配合市医保处的各项检查；及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集患者的要求和建议，做到让政府满意、群众满意、医院满意。
医院内部医保各项管理制度
一、总则为了规范医院医保管理工作，保障医保基金的安全、合理、高效使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作；（2）负责医保基金的管理、使用和监督工作；（3）负责医保报销、审核、结算工作；（4）负责与医保管理部门的沟通协调工作。
2. 医疗科室职责（1）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（2）认真核对参保患者身份，确保医保报销的真实性、合法性；（3）规范医疗行为，提高医疗服务质量；（4）配合医保办公室开展医保管理工作。
3. 药剂科职责（1）严格执行医保药品目录，合理用药；（2）核对参保患者用药信息，确保用药的合规性；（3）规范药品采购、使用和库存管理，确保药品质量。
三、医保基金使用管理制度1. 医保基金使用必须遵循合法、合规、合理、高效的原则；2. 医保基金的使用范围仅限于参保人员的基本医疗需求；3. 医保基金的使用必须严格按照医保政策执行，不得违规使用；4. 医保基金的使用情况应当定期公开，接受监督。
四、医保报销管理制度1. 医保报销应当遵循及时、准确、高效的原则；2. 医保报销所需材料应当齐全、真实、合法；3. 医保报销的审核、结算工作应当由医保办公室负责；4. 医保报销的争议处理应当由医保办公室负责协调解决。
五、医保内部审计制度1. 医院内部审计部门应当定期对医保基金的使用、管理情况进行审计；2. 审计结果应当及时向医院领导报告，并对存在问题提出整改建议；3. 医院领导应当对审计结果予以重视，并督促相关部门进行整改。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由医保办公室负责解释。
通过以上各项制度的实施，我院将进一步加强医保管理工作，确保医保基金的安全、合理、高效使用，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。
三甲医院医保管理工作制度
三甲医院医保管理工作制度
1.严格执行首诊负责制和因病实施原则，合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2.严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按照限制药品使用要求使用限制药品。
3.诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属同意并履行签字手续。
4.严格掌握各种大型仪器设备的检查（MRI、CT、ECT）和高值耗材（单项1000元及以上）的使用标准，需要检查大型仪器设备或使用高值耗材的病人，须填写特检材申请单，由医保科审批后方可使用，并将申请单留存病历。
5.严格掌握医保病人的入出院标准，核对病人身份，严禁将交通事故、打架斗殴、工伤等病人纳入医保病人管理，并对新入院病人告知在72小时之内到医保科进行医保登记备案。
6.门诊及住院病历书写规范，外伤记录详细（时间、地点、原因、经过），出院带药、职工医保门特病、离休门诊病人诊疗符合规定。
7.病人需转上级医院住院或检查的，应符合规定并办理相关的转诊转院手续。
8.严格执行物价政策，不得违规收费。
9.熟悉各类医保政策，做好医保基础管理工作，包括一览卡医保标示、医保证复印件留存病历备查、医保病人预付费管理等。
医院各个科室医保管理制度
一、总则为加强医院医保管理工作，规范各科室医保行为，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方有关医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等。
三、职责分工1. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责全院医保工作的统筹管理、协调和监督，具体职责如下：（1）负责贯彻落实国家及地方医保政策法规，制定我院医保管理制度，并组织实施。
（2）负责医保基金的预算、核算、结算和管理。
（3）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化，确保医保工作顺利进行。
（4）负责对科室医保工作进行指导和监督，定期开展医保检查和考核。
2. 各科室负责人负责本科室医保工作的组织实施，具体职责如下：（1）认真学习医保政策法规，提高医保管理水平。
（2）建立健全本科室医保管理制度，明确科室医保责任人。
（3）加强对科室工作人员的医保政策培训，提高医保意识。
（4）定期开展医保自查，发现问题及时整改。
3. 医师、护士等医务人员负责本科室医保工作的具体执行，具体职责如下：（1）严格遵守医保政策法规，合理检查、合理治疗、合理用药。
（2）准确填写病历、处方等医保相关资料，确保资料完整、准确。
（3）积极配合医保办开展医保检查和考核。
四、医保管理制度1. 医疗保险报销范围：严格按照国家及地方医保政策规定，合理确定报销范围。
2. 医疗保险药品目录：严格执行国家及地方医保药品目录，合理使用医保目录内药品。
3. 医疗保险诊疗项目：严格执行国家及地方医保诊疗项目，合理使用医保目录内诊疗项目。
4. 医疗保险医疗服务设施：严格执行国家及地方医保医疗服务设施标准，合理使用医保目录内医疗服务设施。
5. 医疗保险住院管理：严格执行医保住院管理制度，确保医保住院患者符合规定。
6. 医疗保险费用结算：严格执行医保费用结算制度，确保医保费用结算准确、及时。
五、考核与奖惩1. 医保办定期对各科室医保工作进行考核，考核内容包括医保政策执行、医保资金使用、医保资料管理等方面。
医院医保管理配套规章制度
医院医保管理配套规章制度第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，保障医保资金的合理使用，提高医保服务质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内医保管理工作，具体包括医保基金的使用、结算、报销等方面。
第三条医院应当建立医保管理部门，负责医保政策的宣传、监督和执行，配合医院其他相关部门开展医保工作。
第四条医院应当建立健全医保资金监管制度，确保医保资金的安全和合理使用。
第五条医院应当建立医保服务评估机制，定期对医保服务进行评估，及时发现问题并进行整改。
第六条医院应当建立医保资金管理和使用的内部控制制度，明确各部门的责任和权限范围，杜绝医保资金的滥用和挪用行为。
第七条医院应当建立医保服务质量评价机制，定期对医保服务质量进行评价，确保医保服务达到规定标准。
第二章医保基金管理第八条医院应当建立医保基金管理制度，规范医保基金的收支、使用、结算和监督管理。
第九条医院应当建立医保基金使用监督机制，加强对医保资金的监督管理，防止医保资金的滥用和挪用。
第十条医院应当建立医保基金结算制度，明确医保结算的程序和要求，确保医保结算的准确性和及时性。
第十一条医院应当建立医保费用管理制度，明确各项医保费用的标准和支付程序，杜绝医保费用超标超额支付。
第十二条医院应当建立医保资金监管制度，加强对医保资金的监管和审计，确保医保资金的安全和合理使用。
第十三条医院应当建立医保风险管理制度，加强对医院医保风险的评估和控制，确保医院医保工作的稳定和持续发展。
第三章报销管理第十四条医院应当建立医保报销管理制度，规范医保报销的程序和要求，确保医保报销的准确性和及时性。
第十五条医院应当建立医保报销审核机制，对医保报销单据进行审核，确保医保费用的合理报销。
第十六条医院应当建立医保报销监督机制，监督医保报销的合规性，防止医保报销的违规行为。
第十七条医院应当建立医保报销统计制度，定期对医保报销数据进行汇总和统计分析，为医院医保管理提供参考依据。
医院医保管理处职责
医保管理处职责
一\负责医院基本医疗保险、大病保险、民政救助等各 类医保管理的执行和医保政策参谋与指导工作。
二、结合医院实际，制定院内各项医保制度和年度工作 计划。
三、积极组织医保工作人员积极参加全国医保从业人员 岗位胜任力培训。
四、积极做医保接待、政策咨询、医保验证、住院设置、出
院结算、数据上传、整理报表，证卡发放、异地安置、异
地转院、目录对应、核减反应、民政救助、年终结算等各项 日常工作。
五、负责组织、协调医院医保工作。
六、负责及时、准确完成每月的各项医保月报表，费用 审核申报表。
七、根据医院财务和临床诊疗过程与规律负责医保基金运行管理。
八、定期召开医保例会和医保质量管理委员会，搞好医 保质量管理工作。
九、负责管理其他符合医保政策范围内的医疗费报销事宜和医保各项事宜。
十、组织执行医院药品、医用耗材价格和医疗服务工程。
《医院医保管理制度和职责》
《医院医保管理制度和职责》医院医保管理制度和职责首先，医院医保管理制度包括医院医保管理的原则、制度、流程及操作规范等内容。
医院医保管理的原则主要包括公平、公正、透明和合法性原则等。
公平原则要求医院在医保管理中实行公平对待，不歧视患者，统一政策和标准；公正原则要求医院对医保待遇的分配进行公正、公开，确保患者的合法权益不受侵害；透明原则要求医院对医保管理信息及政策进行公开，让患者知情权得到保障；合法性原则要求医院在医保管理中遵守相关法律法规，保证操作的合法性。
其次，医院医保管理制度还应明确各级医保管理机构的职责和权力。
医院作为医保服务的主要提供者，在医保管理过程中应当承担以下职责：一是建立健全医保管理制度和机制，定期评估医保管理工作，提出改进和完善的建议；二是组织医疗机构全面实施医保政策，监督和指导各医疗机构的医保管理工作；三是收集、整理和分析医保管理数据，及时向上级医保管理机构报送相关统计数据和分析报告；四是制订医保管理工作的年度计划和目标，组织医疗机构参与医保管理培训。
医院医保管理制度中还应包括医院医保费用的核算和报销管理办法。
医疗服务费用的核算是指医院对医疗服务费用进行统一核算和报销的过程。
医院医保管理制度应规定医院对各项医疗服务费用的核算标准和程序，并明确各项医疗服务费用的计算方法和核算依据。
医院医保管理制度还应规定医院报销管理的具体办法，包括患者报销申请的程序、资料要求、审核流程等。
此外，医院医保管理制度还应包括医院对医保违规行为的处理办法。
医院在医保管理中应强化对医保违规行为的监测和查处，对违规行为按照相关法规进行处理和追责。
医院医保管理制度应明确医务人员在医保违规行为上的责任和义务，落实罚款、取消医生执业证等惩罚措施。
综上所述，医院医保管理制度和职责是医院医保管理的重要组成部分，对于规范医保管理、保障患者权益具有重要意义。
医院医保管理制度应明确管理的原则、流程和操作规范等内容，医院应承担医保管理的职责，建立健全医保管理机构并制定相应的工作计划和目标，加强对医保费用的核算和报销管理，对医保违规行为进行处理和追责。
医院医保管理制度和职责
医院医保管理制度和职责医院医保管理制度和职责是指医院在医保管理方面所遵循的规章制度和相关人员所承担的责任。
医保管理制度是为了保障医保制度的有效运转，保障医疗服务的质量，满足患者的医疗需求，同时也是为了防止医保骗保等违法行为的发生。
一、医保管理制度1.医院医保管理制度的建立：医院应根据国家相关政策和法律法规，依法制定医保管理制度，并向有关部门报备和备案。
3.医保结算：医院应建立医保结算管理制度，规范医保结算流程，确保医保结算的准确性和及时性。
4.医保费用管理：医院应建立医保费用管理制度，规范医保费用的开支和使用，严禁虚假报销、骗保等违法行为。
5.医保违规行为处理：医院应建立医保违规行为处理制度，对涉嫌医保违规行为的人员进行调查和处理，追究相应的责任。
6.医保抽查和监督：医院应配合相关部门进行医保抽查和监督工作，提供医保管理的相关资料和信息，并积极落实相关整改措施。
二、医保管理职责1.医院医保部门：医院应设立专门的医保部门，负责医保管理和相关事务的处理，包括医保登记、报销、结算等。
2.医院财务部门：医院财务部门应负责医保费用的管理和结算工作，确保医保费用的合理使用和正常开支。
3.医生和护士：医生和护士是医疗服务的主要提供者，他们应遵循医保管理制度，提供合理、规范、高质量的医疗服务，确保患者享受到应有的医保待遇。
4.患者：患者应按照医保管理制度的规定，进行医保登记和报销，提供真实、准确的信息，合理使用医疗资源，严禁虚假报销和骗保等违法行为。
5.相关部门：国家相关部门负责监督和管理医保制度的实施，包括卫生健康部门、医保部门等，他们应加强对医院的监督检查，及时处理医保违规行为。
医院医保管理制度和职责的建立和执行，有助于保障医疗服务的质量和效果，维护医保制度的公正性和透明性。
医院应根据实际情况和政策要求，建立健全医保管理制度，加强医保管理人员的培训和监督，提高医院医保管理的水平和效能，为患者提供更好的医疗服务。
医院医保管理制度
医院医保管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录Q6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5、出院带药严格按规定执行。
（四）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度Q①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。
为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
医院医保管理制度和职责
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医保管理制度应包括以下内容：医保患者的范围、医保患者 的接待流程、诊疗规范、收费标准、医保结算流程等。
医保患者接待流程
医保患者接待流程应包括以下 环节
患者持医保卡或其他相关证件 到挂号处办理挂号手续。
挂号处工作人员应核实患者身 份和医保卡信息，确保信息准 确无误。
医保患者接待流程
患者持挂号单到相关科室就诊，医生进行初步诊断并开具检查或处方。
患者持检查或处方再次到挂号处办理缴费手续，缴费后到相关科室进行检查或取药 。
如患者需要住院治疗，应到住院处办理住院手续，住院处工作人员应核实患者身份 和医保卡信息，确保信息准确无误。
医保患者接待流程
患者住院期间应遵守医院的相关规定，如不允许私自外出 、需要配合医护人员的工作等。
患者出院时应到住院处办理出院手续，住院处工作人员应 核实患者身份和医保卡信息，确保信息准确无误。
医医保管理制度和职责
2023-11-10
contents
目录
• 引言 • 医院医保管理制度 • 医院各部门职责 • 医保管理流程 • 医保管理注意事项 • 医院医保管理改进建议
01
引言
背景介绍
随着我国医疗保障体系的不断完善，医疗保险（以下简称医保）在医疗服务中发 挥着越来越重要的作用。
医院作为医疗服务的主要提供者，其医保管理制度和职责对于保障患者权益、提 高医疗服务质量以及规范医疗行为具有重要意义。
目的和意义
规范医院医保管理流 程，确保医保资金使 用合理、规范和有效 。
加强对医院医保工作 的监督和指导，推动 医院医保管理的持续 改进。
提高医院医保管理水 平和效率，为患者提 供更好的医疗服务。
医院医保管理制度和职责
医院医保管理制度和职责一、医院医保管理制度的概念和意义医保管理制度是指医院在实施医保工作过程中，为了规范医疗服务的报销、结算、支付等相关工作，制定的一系列规章制度和实施细则。
医保管理制度的主要目的是保障医疗服务的质量和安全，促进医院与医保基金之间的合作，提高医疗资源的利用效率，实现医保的可持续发展。
二、医院医保管理制度的内容1.医保政策宣传制度：制定医保政策的宣传策略和方案，向患者和医院内部人员宣传医保政策，提高患者对医保政策的理解和遵守程度。
2.报销结算制度：规定患者就诊后的费用报销流程和标准，包括患者提交费用报销申请的相关资料、医院审核申请的流程和标准等。
3.合同管理制度：制定医院与医保基金之间的合作合同管理制度，明确双方的权责和合同履行的方式和程序，保障双方的合法权益。
4.费用管理制度：制定医院收费管理制度，规定医疗服务的收费标准，包括各类医疗服务的收费项目、收费标准和支付方式等。
5.医疗质量管理制度：建立医院的医疗质量管理制度，监督和管理医院内部医疗服务的质量，确保医院提供的医疗服务符合医保政策的要求。
6.信息管理制度：制定医保信息管理制度，确保医院医保信息的安全和保密，包括医保数据的采集、存储和传输等。
三、医院医保管理制度的职责1.制定和完善医保管理制度，并及时进行宣传和培训，确保医院内部员工对医保管理制度的了解和遵守。
2.负责医保政策的解释和宣传工作，向患者解释医保政策，解答患者的疑问和问题，提高患者对医保政策的了解和认识。
3.建立和完善医保信息系统，实现医保信息的及时、准确、安全的采集、存储和传输，为医保管理和决策提供依据。
4.协助医院内部各相关部门制定相关政策和措施，推动医院内部医保工作的落实和效果的评估。
5.与医保基金进行合作，建立良好的沟通机制，及时解决相关问题，并推动医保工作的改进和创新。
6.负责医院医疗服务的费用报销和结算工作，确保患者按照规定的程序和标准享受医保报销和结算服务。
医院医保管理制度
医院医保管理制度为了做好本院医保管理工作，为参保人员提供规范的医疗服务，根据省、市、区医保局的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保人来院就诊,各窗口工作人员、首诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份核实，杜绝冒名就诊。
2、慢性病人就诊使用门诊慢性病专用大病历，详细记录就诊情况，开具药品及检查项目与病种相符，杜绝超量开药，超范围开药和检查。
3、严格执行医保三个目录及门诊慢性病病种药品适用范围。
二、住院管理1、对医保住院患者应认真进行身份核实，做到人证相符。
病历中留存身份证复印件，住院证加盖医疗保险专用章,及时向参保人提供《**市医疗保险住院患者告知书》，履行告知义务并签字确认。
2、严禁冒名住院、挂床住院、分解住院，严禁将不符合入院指征的参保人员收治入院。
3、严格履行告知义务,使用全额自费药品、诊疗项目、医疗服务设施及一次性耗材时，应征得患者或其家属同意,并签署《**市基本医疗保险使用自费项目知情同意书》。
4、为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，并在病历中有详实记录，医嘱单、病程记录单、检查报告单、费用清单要相符。
5、加强对药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比、疾病次均费用等指标的管理。
住院期间口服药开最小包装，严禁带检查、治疗项目出院。
6、严禁分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、串换项目收费及不合理诊疗,科室在患者出院前应对患者信息及医疗费用进行严格审核。
7、加强对外伤性疾病的审核，车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀等类病人不能享受医保政策待遇，首诊医师详细询问病人受伤经过，并详实记录,不符合条件不予办理医保审批手续。
8、对参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并做好解释工作，住院期间参保人只需交纳按规定个人承担的医疗费用。
9、定期组织开展医疗保险政策及相关知识的培训。
10、建立健全日常的监督、考核制度，定期对科室医保管理工作落实情况进行检查、反馈、整改，其考核结果与奖惩挂钩。
医院医保管理职责
医院医保管理职责
1.制定管理计划，组织实施各项管理措施；制定医保管理工作制度，定期根据工作情况进行修订；配合完成医保部门有关管理工作。
2.熟悉本地区各类型医保政策，对临床做好解释指导，对外做好宣传工作。
3.负责医院医保工作的质量控制管理，监管临床科室合理诊疗行为，以及医保基金合理使用。
定期分析医保运行数据，总结费用运行情况。
4.负责参保人转院备案、异地就医、门特资格等医保审批工作，为参保人提供咨询、开具医保有关证明等服务。
5.执行医疗保险服务协议内容，监督临床科室按照医保管理要求依法依规收治参保人，日常进行医保查房，及时发现可疑违规行为并督促科室整改，协同计财科共同管理医保相关物价与收费工作。
6.主导做好三大目录与医保系统维护工作，保障医保结算工作正常进行。
7.制定DRGs管理工作制度与工作流程，负责日常DRGs 数据收集、分析、反馈；组织培训、考核评价，做好政策沟通、分析、解读、指导。
8.开展全员医保相关知识培训，努力提高全体医护人员的医保意识，共同把医保工作做好。
9.定期召开医保质量控制工作会议，对存在的问题进行研究讨论，并提出切实可行的改进意见。
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医保管理制度
1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。
2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。
3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣传、督导。
做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内容。
4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。
5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。
6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。
医保工作职责
1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。
2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。
3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。
4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。
定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。
7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传的真实性、准确性和及时性。
7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。