医院医保管理制度模板

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医院医保管理制度全套模板

一、总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保服务流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有职工、参保人员及其医保管理工作。

二、组织机构及职责第三条医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保管理工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保科负责人、财务科负责人等组成。

第四条医保工作领导小组职责：1. 制定医保管理制度，监督、检查制度执行情况；2. 组织开展医保政策宣传、培训工作；3. 处理医保纠纷，协调医保管理部门与医院之间的关系；4. 定期对医保工作进行总结、评估。

第五条医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1. 负责医保政策的宣传、培训工作；2. 负责参保人员的医保登记、变更、注销等工作；3. 负责医保基金的审核、结算工作；4. 负责医保病历、处方、费用的审核、统计工作；5. 负责医保数据的统计、分析、上报工作；6. 负责医保工作的监督、检查、整改工作。

三、医保服务流程第六条参保人员就医时，需携带医保卡、身份证等有效证件。

第七条医院设立医保挂号、结算专用窗口，方便参保人员办理医保相关手续。

第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

第九条医院根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算。

第十条医院及时将参保人员的医保费用结算情况反馈给参保人员。

四、医保基金管理第十一条医院严格执行医保基金管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第十二条医院对医保基金的收支情况进行实时监控，定期进行审计。

第十三条医院设立医保基金专户，确保医保基金专款专用。

第十四条医院对医保基金的使用情况进行公开，接受社会监督。

五、监督与考核第十五条医院定期对医保工作进行监督、检查，发现问题及时整改。

第十六条医院对医保工作实行绩效考核，考核结果与医保科负责人的薪酬、晋升等挂钩。

医院医保办工作制度范文

医院医保办工作制度范文一、工作目标和职责1. 负责医院内所有医保相关事务的处理和管理；2. 建立并完善医院医保工作制度和管理规范；3. 协助医院内部各科室制定并执行医保结算政策；4. 积极与社会各级医保机构沟通，协调解决医保结算问题；5. 定期组织医保政策的宣传培训。

二、工作流程和要求1. 每日医保结算工作：1.1 收集和整理医院内患者的医保相关信息；1.2 将患者信息录入医保系统，进行医保结算；1.3 核对结算结果，确保准确无误；1.4 完成医保结算报告的编制和上报工作。

2. 异常案例处理：2.1 研究和解决医保结算中出现的问题和争议；2.2 协调医保机构和患者之间的纠纷；2.3 维护医院和医保机构之间的良好关系。

3. 医保政策宣传培训：3.1 定期组织医保政策宣传会议；3.2 针对医院内医务人员开展医保政策培训；3.3 编制和发放医保政策宣传材料。

4. 工作质量和效率：4.1 保证每日医保结算工作的准确性和及时性；4.2 及时解决医保结算中出现的问题和纠纷；4.3 提高医保政策宣传和培训工作的覆盖率和效果。

三、工作要求和素质1. 熟悉国家和地方医保政策，并及时了解政策变动；2. 具备较强的沟通和协调能力，能够处理医保结算中的纠纷；3. 具备良好的团队合作精神，能够与医院内部各科室进行有效的沟通；4. 工作细致认真，能够保证医保结算工作的准确性；5. 具备较强的学习能力和应变能力，能够适应医保政策的更新和变化。

四、工作评价和考核1. 考核指标：包括医保结算工作的准确性、及时性、问题处理能力等；2. 考核方法：定期组织评价会议，进行同行评议和主管领导评定；3. 评价结果：根据评价结果，为医保办工作人员进行奖惩和培训措施。

五、工作制度遵守1. 严格遵守国家和地方医保政策；2. 严格执行医院内部医保工作制度和管理规范；3. 严禁泄露患者的医保信息，确保患者的隐私安全；4. 严守工作纪律，保证医保结算工作的准确性和及时性。

医院医保经办规章制度范本

医院医保经办规章制度范本第一章总则第一条为规范医院的医保经办工作，保障患者的合法权益，提高医院医保经办效率，根据国家相关法律法规和医保政策，制定本规章。

第二条医院医保经办是指医院接受医保基金支付患者医疗费用的管理和结算工作。

第三条医院医保经办工作要坚持依法、规范、公平、公正的原则，强调服务意识，提高管理水平和效率，保障医疗服务质量和医保基金的安全。

第四条医院医保经办由医院负责医保工作的部门负责具体实施，各相关科室要积极配合。

第二章医保结算规定第五条医院要严格按照医保政策执行医保结算，确保患者的权益不受损害。

第六条患者住院治疗时，患者必须如实填写住院费用清单，并提供相关有效医疗证明和保险凭证。

第七条医院财务部门要做好医保结算凭证的保管和核对工作，确保结算凭证的准确性和完整性。

第八条医院要与当地医保机构建立良好的合作关系，及时了解医保政策的动态变化，确保医保结算工作的顺利进行。

第九条医院医保经办部门要加强对医院内部医保结算规定的宣传和培训，提高员工的业务水平和质量。

第十条医院医保经办部门要定期对医保结算工作进行质量检查和评估，及时发现问题并进行整改。

第三章医保支付管理第十一条医保支付管理是指医院将医保结算后的费用通过医保机构支付给医院的工作。

第十二条医院对医保支付管理的费用必须严格保密，并按规定的程序进行结算和报销。

第十三条医院财务部门要及时核对医保支付经办部门提供的支付证明，确保支付的准确性和及时性。

第十四条医院医保支付管理工作具体实施决策由医院负责医保工作的部门负责，其他科室要全力配合。

第四章医保违规处理第十五条医院医保经办过程中，如发现有违背医保政策和法律法规的行为，医院要立即停止相关违规行为并进行调查处理。

第十六条对于严重违规行为，医院要及时向医保机构报告，并按有关规定进行处理，同时要启动内部违规调查程序。

第十七条医院对违规行为进行处理时，应该公正、公平、透明，确保违规者的合法权益。

第五章附则第十八条本规章自发布之日起生效。

医保管理其他制度范本(2篇)

医保管理其他制度范本一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2)需要住院的患者应开具入院证明。

有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。

入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。

用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。

严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。

一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。

否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过____%。

否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。

如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。

医院医保基金工作制度

医院医保基金工作制度一、总则第一条为了加强医院医保基金管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条医院医保基金管理工作遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全和患者的合法权益。

第三条医院医保基金管理工作主要包括医保基金的审核、结算、监管和培训等方面，涉及医保基金使用的各个环节。

第四条医院成立医保基金管理工作领导小组，负责医院医保基金管理工作的领导和监督。

领导小组由院长、副院长、财务科、医疗保险科、审计科等相关人员组成。

第五条医疗保险科是医院医保基金管理工作的主要负责部门，负责医保基金的日常管理工作，严格执行医保政策和规定，确保医保基金的安全和使用。

第六条医院全体工作人员应当严格遵守本制度，认真履行职责，保证医保基金管理的规范和高效。

二、医保基金的审核与结算第七条医院应当严格执行医保政策，对就诊患者的医保资格进行认真审核，确保患者身份真实、合规。

第八条医院应当合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行因病施治的原则，确保医疗行为的合规性。

第九条医院应当认真执行医保基金结算制度，按照规定程序和标准进行医保基金的结算，确保医保基金的合理使用。

第十条医院应当建立健全医保基金使用的内部监控制度，对医保基金的审核、结算过程进行监督，防止医保基金的不合理使用和浪费。

三、医保基金的监管第十一条医院应当建立医保基金监管制度，对医保基金的使用情况进行定期检查和评估，确保医保基金的合规使用。

第十二条医院应当建立健全医保基金使用的考核制度，对医保基金的使用情况进行考核，对违规使用医保基金的行为进行处理。

第十三条医院应当加强医保基金信息化管理，建立医保基金监管系统，实现医保基金使用的全流程监控。

四、医保基金的培训与宣传第十四条医院应当定期组织医保基金管理培训，提高全体工作人员的医保基金管理能力和水平。

第十五条医院应当积极开展医保政策的宣传和解释工作，提高患者的医保意识和满意度。

医院医保管理制度模板范文

一、总则第一条为规范医院医保管理工作，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医保工作人员、医护人员及参保人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 合法合规：严格执行国家及地方医保政策，确保医保基金的安全、合理使用。

2. 公平公正：公平对待每一位参保人员，确保医保待遇的公正性。

3. 效率优先：提高医保服务效率，缩短参保人员就医等待时间。

4. 便民利民：简化医保手续，为参保人员提供便捷、高效的服务。

二、医保管理部门及职责第四条我院设立医保管理部门，负责医保工作的全面管理。

第五条医保管理部门的主要职责：1. 负责贯彻执行国家及地方医保政策，制定和实施医院医保管理制度。

2. 负责医保基金的收支管理，确保基金的安全、合理使用。

3. 负责参保人员的登记、审核、报销等工作。

4. 负责医保工作的宣传、培训和指导。

5. 负责对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。

三、医保工作人员及医护人员职责第六条医保工作人员应具备以下条件：1. 热爱医保事业，具有强烈的事业心和责任感。

2. 具备一定的医保政策知识和业务能力。

3. 严格遵守职业道德，廉洁自律。

第七条医保工作人员的主要职责：1. 负责参保人员的登记、审核、报销等工作。

2. 负责医保基金的收支管理，确保基金的安全、合理使用。

3. 负责医保工作的宣传、培训和指导。

4. 负责对医保工作进行监督检查，确保医保政策落实到位。

第八条医护人员应具备以下条件：1. 热爱本职工作，具有良好的职业道德和敬业精神。

2. 具备扎实的专业知识和技能。

3. 严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。

第九条医护人员的主要职责：1. 严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。

2. 负责参保人员的就医指导，确保参保人员享受到应有的医保待遇。

3. 负责医保病历的填写和保管，确保病历的真实、完整。

医保系统管理制度样本(2篇)

医保系统管理制度样本(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行医保系统管理制度样本（2）1. 引言医疗保险是社会保障的重要组成部分，对于保障人民群众的健康和医疗权益具有重要意义。

医院医保内部质控制度模板

医院医保内部质控制度模板第一章总则第一条为了加强医院医疗保障基金的管理，确保医疗保障基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院（以下简称医院），包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。

第三条医院应建立健全医保内部质控制度，明确责任，加强医保基金使用的管理和监督，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。

第四条医院医保内部质控工作应遵循合法、合规、公开、公正、效率原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

第二章组织机构与职责第五条医院应设立医保管理部门，负责医保基金的日常管理和内部质控工作。

医保管理部门应具备相应的专业人员，负责医保政策的宣传、解释、培训和执行，医保基金的审核、结算和监控等工作。

第六条医院各部门应按照职责分工，协同配合，共同做好医保内部质控工作。

临床科室、药剂科、财务科、信息科等部门应按照各自职责，严格执行医保政策，规范医疗服务行为。

第七条医院应建立健全医保内部质控制度，明确质控流程、质控指标、质控方法等，定期对医保基金使用情况进行自查、自评和总结。

第三章医保基金管理第八条医院应严格执行医保政策，合理使用医疗保障基金。

临床科室应根据患者病情，合理开具药品、检查、治疗等项目，遵守医保目录管理规定，确保医疗服务行为的合规性。

第九条医院应加强医保基金的审核工作，对医保结算单据进行逐项审核，确保医保基金的合理、合规使用。

药剂科应严格审核处方，财务科应严格审核结算单据，确保医保基金的准确结算。

第十条医院应加强医保基金的监控工作，通过信息化手段，实时监控医保基金的使用情况，发现异常情况，及时采取措施，确保医保基金的安全。

第四章医保病历管理第十一条医院应建立健全医保病历管理制度，规范医保病历的书写、审核、归档等工作。

基本医疗保险工作制度模版(2篇)

基本医疗保险工作制度模版一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求。

必须____就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

基本医疗保险工作制度模版（2）一、总则基本医疗保险是国家的一项重要社会保障制度，旨在确保全体参保人员能够享受基本的医疗服务。

为了规范基本医疗保险工作，保障参保人员的权益，制定本制度。

二、参保范围参保人员的范围包括：在职职工、退休人员、失业人员、城乡居民等。

三、参保条件1. 在职职工：由用人单位按照法律规定和政府规定予以参保。

2. 退休人员：按照国家相关规定办理参保手续。

3. 失业人员：按照国家相关规定办理参保手续。

4. 城乡居民：按照国家相关规定办理参保手续。

四、缴费标准参保人员根据个人缴费基数缴纳医疗保险费用，缴费比例为个人和用人单位各50%。

五、参保权益参保人员享有以下权益：1. 在基本医疗保险范围内享受医疗服务；2. 在基本医疗保险范围内享受医药费用结算；3. 在特定疾病范围内享受大病保险待遇；4. 在医疗期满或达到相应条件时享受工伤保险待遇。

六、医疗服务定点医疗机构基本医疗保险定点医疗机构是指具备相应医疗服务水平和条件的医疗机构。

七、医疗费用结算参保人员在定点医疗机构就医后，需提交相关费用自付清单给医疗保险经办机构进行费用结算。

医院医保管理制度方案模板

一、总则第一条为加强医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险定点服务机构和工作人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 依法依规，规范管理；3. 服务至上，患者为本；4. 加强监督，确保医保基金安全。

二、组织架构与职责第四条成立医院医保工作领导小组，负责全面领导、协调和监督医保管理工作。

第五条医院医保工作领导小组下设医保办公室，具体负责医保管理工作的日常运作。

第六条医保办公室职责：1. 负责制定、修订和完善医保管理制度；2. 负责医保政策宣传、培训和解释；3. 负责医保费用审核、结算和支付；4. 负责医保基金监管，确保医保基金安全；5. 负责与医保管理部门沟通协调，及时处理医保相关问题。

三、医保管理内容第七条医保参保人员管理1. 负责医保参保人员的登记、审核和变更；2. 负责医保参保人员的身份验证，确保医保待遇享受真实、合法；3. 负责医保参保人员的待遇享受指导和咨询服务。

第八条医保费用管理1. 负责医保费用的审核、结算和支付；2. 严格执行医保政策，合理控制医保费用；3. 定期对医保费用进行统计分析，提高医保基金使用效率。

第九条医保药品和诊疗项目管理1. 负责医保药品和诊疗项目的采购、使用和管理；2. 严格执行医保药品和诊疗项目目录，确保医保基金合理使用；3. 定期对医保药品和诊疗项目进行评估和调整。

第十条医保定点医疗机构管理1. 负责医保定点医疗机构的准入、考核和退出；2. 加强对医保定点医疗机构的监管，确保医疗服务质量和医保待遇享受；3. 定期对医保定点医疗机构进行监督检查。

四、监督与考核第十一条医保工作领导小组定期对医保管理工作进行检查、评估和考核。

第十二条医保办公室对医保管理工作进行日常监督，发现问题及时处理。

第十三条医保办公室定期向医保工作领导小组报告医保管理工作情况。

医保管理工作制度

医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对证、卡、人。

严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

控制抗菌药物和自费药使用八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整,九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。

住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

医院医保科内规章制度

医院医保科内规章制度第一章总则第一条为加强医院医保科管理，保障医院医保工作的正常运行，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院医保科所有工作人员，包括科长、医保专员、医保办事员等。

第三条医院医保科的主要任务是负责医院医保政策的实施、医保资金的管理和医保费用的审核等工作。

第四条医院医保科严格按照国家相关法律法规和医院规章制度开展工作，做到公开、公正、公平。

第五条医院医保科的工作人员应严守职业操守，忠于职守，严格遵守国家相关法律法规和医院规章制度。

第六条医院医保科应加强与其他科室的沟通合作，协调解决医保工作中的问题，共同提高医保工作效率。

第七条医院医保科每年应制定工作计划和年度目标，定期对工作进展情况进行评估和总结。

第八条医院领导应加强对医院医保科的管理和监督，确保医保工作的顺利进行。

第二章工作职责第九条医院医保科的工作职责包括：（一）负责医院医保政策的制定和实施；（二）负责医院医保费用的审核和结算；（三）负责医院医保资金的管理和监督；（四）负责医院医保相关数据的统计和分析；（五）负责医保工作人员的培训和考核；（六）协助医院其他科室开展医保工作。

第十条医院医保科的工作人员应严格按照工作职责履行职责，做到尽职尽责，忠诚履行职务。

第三章工作制度第十一条医院医保科应建立健全的工作制度，包括：（一）医院医保政策执行细则；（二）医院医保费用审核办法；（三）医院医保资金管理规定；（四）医院医保数据统计分析方法；（五）医院医保培训考核制度；（六）其他相关工作制度。

第十二条医院医保科应建立健全的档案管理制度，保障医保工作的质量和效率。

第十三条医院医保科应加强信息化建设，提高工作效率，确保医保工作的顺利进行。

第十四条医院医保科应定期对医保工作进行评估和总结，及时发现问题并及时解决。

第四章工作要求第十五条医院医保科的工作人员应具备医保相关法律法规知识和业务技能，做到熟练操作。

第十六条医院医保科的工作人员应具有良好的沟通能力和团队协作精神，做到与他人和谐相处。

医疗保险服务管理制度通用模板

医疗保险服务管理制度(辣爸当家) 为加强我门诊部医保患者就医管理，结合门诊部工作实际，制定本管理办法，请全体医务人员遵照执行。

一、医保患者就诊时，医务人员须认真核对“人——证（身份证）——卡（医保卡）”，防止冒名就医。

发现就诊者与所持卡、证不符时，应拒绝开药、检查、治疗。

二、医保患者因病情原因，本人不能亲自来开药的，医务人员须见其代办人出示市医保中心出具的《委托书》，才予挂号开药。

三、认真执行首诊负责制，切实做到“因病施治”，遵循“合理用药、合理治疗、合理收费”原则。

四、医保患者就诊时，医务人员须认真填写《诊所日志》，记录为患者提供的开药、治疗和处理，以备市、区医保中心随时检查。

五、医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》规定的门诊部给药原则。

六、医生在为离休人员及特殊病种诊所病人开药时，须翻阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根。

若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。

七、成立医保管理领导小组，实行责任管理。

八、医保管理领导小组设专人对诊所医保患者就医情况进行日常管理，定期不定期进行督促检查。

对存在问题的个人，及时通报，限期整。

九、对违反医保《服务协议》规定及医院医保管理制度规定的直接责任人，按医保管理制度相关规定予以处罚。

XXXXXXXX公司XXXXXXX门诊部。

医院医保基金使用内部管理制度模板

医院医保基金使用内部管理制度模板一、总则1. 为加强医院医保基金的管理，确保医保基金的安全、合理和有效使用，根据国家有关医疗保险的法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

2. 本制度适用于医院内所有涉及医保基金使用的部门和个人。

二、组织机构与管理职责1. 成立医保基金管理委员会，负责医保基金使用的监督管理工作。

2. 医保基金管理委员会下设办公室，具体负责日常管理和协调工作。

三、医保基金的使用原则1. 医保基金的使用应遵循合法、安全、有效的原则。

2. 医保基金应用于患者医疗费用的报销，不得挪作他用。

四、医保基金的使用范围1. 医保基金可用于支付参保人员在医院发生的、符合医保政策范围内的医疗费用。

2. 不得用于支付非医保范围内的费用或个人消费。

五、医保基金的申请与审批流程1. 医疗费用报销应由患者或其家属提出申请，并提供相关证明材料。

2. 医院医保办公室负责审核申请材料的完整性和合规性。

3. 审核通过后，由医保基金管理委员会审批，并将审批结果通知申请人。

六、医保基金的财务管理1. 医保基金应设立专门账户，由财务部门负责管理。

2. 财务部门应定期对医保基金的使用情况进行审计，并公布审计结果。

七、违规处理1. 对于违反医保基金使用规定的个人或部门，医院将根据情节轻重给予警告、罚款或追究法律责任。

2. 对于违规行为，医院应及时纠正，并采取措施防止类似情况再次发生。

八、监督与检查1. 医保基金管理委员会应定期对医保基金的使用情况进行监督检查。

2. 鼓励医院员工和患者对医保基金使用过程中的违规行为进行举报。

九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院医保基金管理委员会负责解释。

2. 本制度如与国家新出台的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。

请根据医院的具体情况和国家相关法律法规，对上述模板内容进行适当调整和补充。

一级医院医保管理制度模板

一级医院医保管理制度模板一、总则1. 本制度旨在规范一级医院医疗保险服务行为，保障患者合法权益，提高医疗服务质量。

2. 本院所有医疗服务项目均应遵循国家及地方医保政策，确保医保基金合理使用。

二、组织管理1. 成立医保管理小组，由院长担任组长，成员包括医务科、财务科、药剂科等相关科室负责人。

2. 医保管理小组负责制定医保相关政策、监督执行情况，定期组织医保知识培训。

三、医保服务流程1. 患者挂号时应出示医保卡，医院工作人员需核实身份并登记医保信息。

2. 医生在诊疗过程中应遵循医保规定，合理开具检查、治疗和用药。

3. 医保患者结算时，收费处应根据医保政策进行费用核算，确保患者利益。

四、医保政策宣传与教育1. 医院应通过宣传栏、电子屏等形式，定期更新医保政策信息。

2. 定期对医护人员进行医保政策培训，提高医保服务意识。

五、医保费用管理1. 严格执行国家和地方医保收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。

2. 医保费用应专款专用，不得挪用或违规使用。

六、监督检查1. 医保管理小组应定期对医保服务进行检查，确保服务规范。

2. 对违反医保政策的行为，应及时纠正，并根据情节轻重进行处理。

七、违规处理1. 对于违规使用医保基金的个人或科室，根据违规情节轻重，给予警告、罚款或取消医保资格等处罚。

2. 对于医保违规行为，医院应积极配合医保部门的调查，并采取有效措施防止类似事件再次发生。

八、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医保管理小组负责解释。

2. 本制度如与国家或地方医保政策相冲突，以国家或地方医保政策为准。

请注意，这只是一个基本模板，具体内容需要根据当地医保政策和医院实际情况进行调整和完善。

定点医疗机构医保管理制度范本

定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。

本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。

二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。

2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。

3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。

4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。

5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。

三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。

2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。

3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。

4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。

5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。

四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。

2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。

医保管理制度模板(3篇)

医保管理制度模板一、机构管理1.药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。

企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本药房医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

二、药品管理（一）药品导购1.药房所经营药品由企业按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。

2.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。

3.药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。

（二）药品储存1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。

2.药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。

3.药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。

（三）药品销售1.规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。

对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。

处方应保存____年以上，以备核查。

3.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。

4.药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。

三、服务管理1.药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。

2.药房按规定设置夜间售药服务电话，提供____小时售药服务。

医保质量管理制度范文

医保质量管理制度范文一、总则为了加强医保质量管理，保障医疗服务的安全、有效、合理，维护医保基金的合理使用和节约，根据相关法律法规，制定本制度。

二、管理范围本制度适用于所有参保人员及医疗机构。

三、质量管理机构1.医保质量管理机构由医疗保险管理部门设立，负责医保质量管理工作。

2.医保质量管理机构的主要职责包括但不限于：- 制定医保质量管理制度，监督执行情况；- 对医疗机构的医疗服务质量进行评估，对不合格的医疗机构进行整改和处理；- 对参保人员提供的医疗信息进行审核，保障医保基金的安全；- 组织开展医保质量管理培训，提高从业人员的质量意识和服务水平；- 其他质量管理相关的工作。

四、医保质量管理制度1.医保质量管理制度的制定：医保质量管理机构应根据相关法律法规和政策规定，制定医保质量管理制度，并及时更新完善。

2.医保质量管理制度的主要内容包括但不限于：- 参保人员及医疗机构的资格审查标准和程序；- 医疗服务项目的报销标准和范围；- 医保基金使用管理规定；- 医保质量管理考核机制；- 不合格医疗机构的整改和处罚措施；- 其他相关内容。

五、质量管理考核1.医保质量管理机构应定期对参保人员及医疗机构的医疗服务质量进行考核。

2.考核主要内容包括但不限于：- 参保人员就医的合理性和便利性；- 医疗机构的医疗服务水平和安全性；- 参保人员的满意度调查。

3.考核结果将作为医保质量管理的重要依据，对不合格的参保人员及医疗机构进行整改和处理。

六、医保基金使用管理1.医保基金使用应符合相关规定，保障医保基金的安全和有效使用。

2.医保质量管理机构应加强对医保基金使用的监督，防止违规行为的发生。

七、不合格医疗机构的处理1.对不合格的医疗机构，医保质量管理机构应积极采取整改措施，确保医疗服务质量符合要求。

2.对于严重不合格的医疗机构，医保质量管理机构有权暂停其承保资格，并报相关部门进行处理。

八、附则1.本制度自颁布之日起生效。

2.本制度解释权归医保质量管理机构所有。

医院医保人员的管理制度 14

医院医保人员的管理制度14
1、外配处方，（或医疗保险专用处方）必须由定点医
疗机构的医师开具，定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字，并保留两年以备核查。

外配处方和非处方购药要分别管理，单独建账。

严禁使用IC卡，或个人账户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。

2、定点零售药店对使用Ie卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰，规范。

回执存根联保存两年以上。

3、对持基本医疗保险卡（或证）与持现金购买同一品规的‘医保药品应执行同一药品零售价，不得对参保人实行价格歧视。

4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药品数据库。

5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。

6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障
行政部门视情节给予警告，责令改正，通报批评或直至取消定点资格。

7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。

8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。

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医院医保管理制度
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。

设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

相应措施。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。