顽固性高血压的诊疗原则

顽固性高血压的诊疗原则

中日友好医院柯元南

顽固性高血压的诊断和治疗。

顽固性高血压的定义，包括第一个是尽管使用了3种以上的降压药，包括利尿剂在内的3种降压药，而且所有降压药的剂量都已经达到了最佳，仍然不能使血压达标的，称为顽固性高血压。这个定义是国际上通用的顽固性高血压的定义。所谓的目标血压一般是140/90毫米汞柱，糖尿病、肾病的患者是130/80毫米汞柱。

顽固性高血压的比例，根据ALLHAT研究，一共选了大约33000例的病人，经过5年的随访，他用2种药物控制血压的比例，病人是有34%；用3种药物控制血压的比例是27%；用4种药物控制血压的是8%。可以归类为难治性高血压的患者大概是15%。

另外一个研究的显示，CONVINCE研究，他入选的是55岁，合并至少一项危险因素患者入选。他用维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪治疗。使用3种以上的药物血压还没达标，大概占18%。

第三项研究是VALUE研究，这也是大规模的临床研究。使用缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪治疗。3种以上药物血压没达标的比例占15%。

咱们国家的顽固性的高血压的比例根据统计大概是5%到20%之间。

顽固性高血压主要是收缩压控制不满意。根据Framingham研究，舒张压小于90毫米汞柱的占90%，也就是说有10%的人舒张压不满意。而收缩压控制小于140的49%，也就是收缩压控制不好占51%。所以高血压控制不好主要是收缩压的问题。ALLHAT研究里面也是这样，舒张压控制不满意的占8%，收缩压控制不满意的占33%。

哪些因素可以预测顽固性高血压？有几个方面，第一个是收缩压的预测因素，一个是年龄，60岁以上的顽固性高血压的比较多，75岁以上的仅1/4能够满意的控制血压。第二个左心室肥大。第三是肥胖，比重指数超过30。第四有基线的收缩压比较高的话，预计血

压控制也会添难度。舒张压的控制不满意和以下因素，肥胖，大约1/3的肥胖患者不能满意的控制血压。

收缩压、舒张压，这个控制不满意的顽固性高血压它和以下的因素有关系。糖尿病、肥胖、过量饮酒、吸烟、血脂异常，最后是阻塞性的睡眠呼吸暂停。

顽固性高血压常常和糖尿病、血脂异常、吸烟、过量饮酒、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停并存。顽固性高血压的患者发生充血性心衰、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全的危险性增高。

我们分析一下高血压治疗效果不好的原因。第一个原因是假性的顽固性高血压，就是说没有真正的顽固性高血压，实际上是一个假象。首先是血压测量不准，测量血压之前没有充分的休息，就是病人刚才测血压，没有得到充分的休息，不能反应他真正的血压。第二血压计的袖带太小，袖带要和病人的肥瘦、胳膊粗细匹配，如果袖带太小，袖带里的压力要克服，比较胖的人小袖带要克服很多的软组织，造成测量血压偏高的假象。第三是严重的肱动脉硬化或者是钙化，用了很大的压力也不能使把肱动脉压瘪，阻断肱动脉的血流，所以他测的血压偏高，但实际上动脉里面的血压实际上没有高，所以造成假象。所以这三个原因造成假性顽固性高血压。

第二个高血压治疗效果不好的原因，大概是占2/3的病人他是药物治疗依从性差，他没好好的吃药，病人没好好吃药的原因，一个是对高血压药物治疗的知识缺乏，比如说对高血压的危害性、降压达标和长期平稳控制血压的必要性认识不够。所以他没好好吃药。还有很多患者对药物的副作用，因为药物的副作用所以停药了或者是对副作用的顾虑，怕出现这个，所以没有用药。另外还有经济方面的，药物过贵，病人经济条件不好，不能承受长期服药的负担。

另外还有第三个原因是白大衣高血压，大概占20%到30%的样子。对患者他自己老是在家里血压是正常的或者不怎么高，但是一到医院里血压就高，而且越来越高。这种病人提示患者对环境因素的反应性增高，这种病人实际上虽然是目前是白大衣高血压，但是若干年以后，这些病人可能会成为真正高血压的患者。

第四个原因就是没有改变不良的生活方式。比如说肥胖的病人没减肥，约40%的顽固性高血压往往合并肥胖。另外没有限盐，盐的摄取按照世界卫生组织要求应小于每天6克。盐对老年人，对黑人和慢性肾病的患者影响更大，所以高血压的病人首先要给他限盐。还有没限酒，重度的饮酒，患者戒酒可以使血压下降7.2/6.6毫米汞柱，高血压患病率可以从42%下降到12%。所以对已经有高血压的病人应该限酒。

再一个原因分析高血压治疗效果不佳的第五个原因是病人可能服用了非甾体的抗炎药。非甾体的抗炎药可以使水钠潴留，还有损害肾脏的功能。它可以使得平均动脉压升高5毫米汞柱，另外非甾体的抗炎药可以使降压药，像转换酶抑制剂、ARB，还有β受体阻滞剂的降压疗效下降，造成血压控制不好。还有一些易感的人群服用了非甾体抗炎药可以抑制肾脏前列腺素的生长，特别是前列素E2或者是前列腺素I2，导致水钠潴留、血压升高或者急性的肾脏疾病。

第六个原因可能和有些病人同时服用糖皮质激素和盐皮质激素，对那个一些易感人群，像老年人、糖尿病人和慢性肾病里面，如果用糖皮质激素和盐皮质激素可以导致水钠潴留、血压明显的升高。

第七个原因是他同时使用了可以使血压升高的药物。比如说麻黄素，还有一些缓解鼻黏膜充血的缩血管的药物。另外可能同时服用了促红细胞生成素，还有某些中草药，比如说甘草、人参等等，都可以使得血压升高。

第八个高血压的治疗效果不佳的原因，可能有些药同时合并用药，它有药物的相互作用，和降压药之间的相互作用，降低了降压的疗效。这个统计有2%左右。比如说非洛地平、硝苯地平和一些肝酶诱导剂，像利福平、巴比妥类合用的话，他就可能增加了非洛地平和硝苯地平，血压溶度下降，造成降压的疗效降低。还有就是说美托洛尔是降压药，和肝酶诱导剂或者是非甾体的抗炎药。另外像转换酶抑制剂和非甾体抗炎药或者是阿司匹林之间也有相互作用。氯沙坦和非甾体的抗炎药合用它也可以产生药物的相互作用。对利血平、肼屈嗪、甲基多巴、胍乙啶这些降压药和氟西汀合用也有相互作用。利尿剂和非甾体的抗炎药合用的话，也可以降低降压疗效。

第九个高血压治疗疗效不好的原因可能是病人是否有继发性高血压，继发性高血压在顽固性高血压里面占10%到30%。继发性高血压主要包括以下的几种，第一是睡眠呼吸暂停引起的高血压；第二是肾实质病变引起的高血压或者叫肾性高血压；第三是肾动脉狭窄，目前主要老年人以动脉粥样硬化为主，也有先天性的肾动脉狭窄，因此肾血管性高血压；第四种是原发性醛固酮增多症；第五种是嗜铬细胞瘤；第六种库兴综合症；第七种是甲状旁腺功能亢进；第八种是主动脉缩窄，主动脉缩窄主要引起上肢的高血压；第九种是颅内肿瘤引起的高血压。

睡眠呼吸暂停综合征是比较常见的顽固性高血压的一个原因。睡眠呼吸暂停综合征和打鼾有关，要进行睡眠呼吸监测就可以进行诊断。睡眠呼吸暂停综合征的患者他的晨起的血压比较高，以后可以变为持续性的高血压。他是晚上的血压高，早晨起来的时候血压高。动态血压的监测可以显示这个睡眠呼吸暂停综合征的患者是非杓型或者反杓型的血压，所以晚上的血压比白天可能还要高或者没有明显的降低。

肾实质性高血压，它目前主要是由高血压晚期引起的肾脏改变，可能会使得血压难以下降。另外还有糖尿病引起的糖尿病肾病引起肾实质病变。还有原发的比如说慢性肾炎，肾实质的病变引起的高血压的肾炎、多囊肾等等。它表现为有尿蛋白，还有尿的红血球等等。另外他肾小球的滤过率或肌酐清除率有明显的降低。另外，晚期失代偿的时候，他的血肌酐的水平会增高。

肾血管性高血压，它是由于先天性的肾动脉发育不全或者是由于肾动脉的粥样硬化引起的肾动脉的狭窄。中重度的高血压伴有以下情况的时候应怀疑有肾血管性的高血压。第一就是肋下或者腰部有持续性的杂音，肾动脉狭窄的时候可以有血管杂音。另外进行性的恶性高血压，还有一侧的肾脏受损，这个做B超的时候可以看出来，如果他一侧的肾脏明显的受损，这一侧可能有肾动脉硬化。另外高血压突然恶化，这个比如说老年人血压本来可以控制，以后突然恶化，可能是跟肾动脉硬化，肾血管性引起。另外是无法解释的或新发生的氮血症。这个是开始转换酶抑制剂治疗的3天内出现氮血症，就可能提示是肾血管性的因素在里头，所以要及时的进行鉴别。另外3种治疗药物无效的顽固性也可能和肾血管性的因素有关。外周动脉栓塞史或者腰部受伤的历史，还有自发性的低钾血症，无法解释的体位性低血压，还