继发性高血压鉴别诊断的思路

继发性高血压鉴别诊断的思路

2013年12月09日12:26 来源：好医生网站

王浩河南省人民医院高血压科

当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。

一、继发性高血压的范围

按其发生的系统不同分类见表1

二、继发性高血压的流行病学

与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压

科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。

三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路

（一）肾上腺疾患

1、原发性醛固酮增多症

典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。

应做以下检查确定诊断：

（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。

（2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。

（3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法：

1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验；

2）立位及AngII试验；

3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。

2、嗜铬细胞瘤（PHEO）

嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。

（1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。

（2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。

（3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。

（4）血游离三甲氧基肾上腺素（FMN）和三甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）测定，该项定性试验诊断嗜铬细胞瘤有更高的诊断价值，我科经手术后病理确认验证该项检查未见假阴性。

（5）超声检查对体积较大的嗜铬细胞瘤有意义。

（6）CT及MRI显像检查对诊断嗜铬细胞瘤有较大价值。

（7）131I-MIBG显像：对肾上腺内及腺外定位检查很有价值，生长激素的类似物111indium（铟）奥曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的阳性率更高。

3、其他罕见的肾上腺疾患主要包括肾上腺皮质增生性异常综合症，如11β羟化酶及17α羟化酶缺乏症。临床特征有高血压、低血钾类似原醛的临床表现。第二性征发育不良或缺如，无月经来潮，乳房发育不好，无腋毛或阴毛等。父母可能有近亲结婚史。

辅助检查：PRA被明显抑制；血浆醛固酮正常或偏低；血浆性激素水平低；血浆DOC 水平升高。确诊需基因检测。

4、库欣综合征

患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖、血浆皮质醇节律消失，肾上腺影象学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。

（二）肾脏疾患所致高血压

1、肾质性高血压是继发性高血压中发病率最高而又最难以根治的，临床特点几乎都知道也是人们第一个想到的继发性高血压篇幅有限不再赘述。

2、肾素瘤

虽然目前资料显示肾素瘤患病率并不高，但在鉴别诊断中不容忽视。不及时诊治可导致患者出现恶性急进性高血压，明确诊断可治愈。患者发病年龄较轻，多在30岁以下，高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现，低血钾、有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹。作者收治一例肾素瘤合并同侧肾上腺腺瘤患者，临床表现仅有血压升高不易控制，无低血钾、血浆肾素活性正常、醛固酮浓度不高，手术将两种肿瘤切除后患者血压恢复正常。若遇有高血压合并肾脏肿瘤时应做以下特殊检查：

（1）血浆肾素活性（PRA）测定，可表现PRA明显增高，且PRA呈自动分泌状态。

（2）患者肾静脉取血查PRA，其患侧/健侧的比值大于1.5

（3）腹部CT、MRI扫描：可显示直径大于1cm 的瘤体影像，放射性核素肾显像也能显示一定缺损区，B超不易显像容易漏诊。

（三）血管疾患所致高血压