继发性高血压鉴别诊断的思路
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断
常见的继发性高血压病因包括肾脏疾病、内分泌失调、肿瘤、药物使用等。了解疾病背后的病因有助于更好地 管理高血压。
常见继发性高血压的诊断方法
1
详细问诊
通过询问病史和症状，医生可以了解可能的继发性高血压引起因素。
2
常规检查
包括测量血压、身高、体重等基本检查，帮助初步诊断高血压类型。
3
特殊检查
例如血液检查、尿液分析、肾功能评估等，可以帮助确定继发性高血压的确诊。
常见继发性高血压的鉴别诊断
原发性高血压
无明确的病因，通常长期存在，并可能与遗传和环 境因素有关。
• 家族中有高血压病史 • 血压检测多次持续升高 • 无明显的高血压引起病因
继发性高血压
可由其他疾病或药物引起，通常需要针对病因的治 疗。
• 血压突然升高 • 有病理性疾病或药物使用史 • 治疗常规降血压无效
2
药物治疗
通过药物控制血压，如利尿剂、β受体阻滞剂等。
3
生活方式干预
改善饮食习惯、增加运动量、减少盐的摄入等，有助于降低血压。
4
定期监测
定期检查血压及相关指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
结论
继发性高血压的诊断与鉴别诊断对于选择合适的治疗方案至关重要。只有确 诊高血压类型，才能实施有针对性的治疗，并症
包括心脏病、冠心病、中风等， 高血压会对心血管系统产生负面 影响。
肾脏并发症
长期高血压会对肾脏造成损害， 导致肾功能不全或肾衰竭。
眼部并发症
高血压会损害视网膜小血管，导 致视力减退、病变和失明。
常见继发性高血压的治疗策略
1
治疗原发疾病
针对引起高血压的潜在原因进行治疗，以恢复血压稳定。
常见继发性高血压的诊断 与鉴别诊断
继发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，可以分为原发性和继发性高血压。
原发性高血压指无明确病因的高血压，而继发性高血压是由其他疾病或病因引起的高血压。
继发性高血压的鉴别诊断对于治疗和预后评估具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的鉴别诊断过程。
二、继发性高血压的常见病因1、肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾小球肾炎、多囊肾等。
2、内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等。
3、心血管疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。
4、神经系统疾病：颅内压增高、脑卒中等。
5、药物或毒物引起：口服避孕药、非甾体抗炎药、可卡因等。
三、继发性高血压的鉴别诊断步骤1、病史询问：详细了解患者的病史，包括既往疾病、药物使用、家族史等。
2、体格检查：全面检查患者的身体状况，包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3、实验室检查：（1）尿常规：检查患者的尿液情况，有无蛋白尿、红细胞、白细胞等异常。
（2）血常规：观察患者的血液情况，有无血小板减少、血红蛋白降低等。
（3）肾功能检查：包括血清肌酐、尿素氮等指标的测定，评估肾功能是否异常。
（4）电解质测定：测定患者的血钠、血钾等电解质水平，评估是否有电解质紊乱。
（5）肾影像学检查：如肾脏超声、CT扫描等，有助于发现肾脏疾病。
（6）内分泌功能检查：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮等的测定，评估内分泌疾病是否存在。
4、影像学检查：（1）心脏超声：检查心脏结构和功能，发现心血管疾病的存在。
（2）脑部CT/MRI：评估脑血管情况，发现神经系统疾病的存在。
5、函数检查：（1）肾动脉造影：有助于确诊肾动脉狭窄。
（2）甲状腺功能检查：包括血清T3、T4、TSH等的测定，评估甲状腺功能是否异常。
（3）肾活检：对于疑似肾小球肾炎的患者可以进行肾活检，明确诊断。
四、附件本文档不涉及附件。
五、法律名词及注释1、继发性高血压：由其他疾病或病因引起的高血压。
继发性高血压的诊断思路与流程【21页】
肾实质性高血压的诊断思路
• 病因：各种原发性肾小球肾炎; 多囊肾; 肾小管－间质疾病;可累及肾脏的疾病病史（糖尿病、狼疮性肾
炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）; 遗传性肾脏疾病( Liddle 综合征等)
• 提示性症状或体征：多数无症状； DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血 • 筛查：血肌酐、eGFR、血糖 ；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声 • 确诊：多数诊断不困难
1
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
10%）
• 肾血管性高血压
• （1-10%）
01
内分泌性
• 原发性醛固酮增 阻塞性睡眠 多症（5-15%）
• 嗜铬细胞瘤（<1%） • 库欣综合征（<1%） • 甲亢或甲减（<1%）
呼吸暂停
（5-10%）
• 甲状旁腺功能亢
进（<1%）
02 03
Hale Waihona Puke 药物性其他• 口服避孕药 • 减肥药 • 甘草 • 免疫抑制药物 • 糖皮质激素 • 非甾体抗炎药 • 抗肿瘤药
肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症
• 诊断步骤：筛查——确诊——分型 • 筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、24小时尿钠钾及血/尿醛固酮 • 确诊：口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验 • 分型：影像学（肾上腺 CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断
4、睡眠呼吸暂停综合征
该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测
01
02
03
04
常见继发性高血压
1、肾实质性高血压病因
急性和慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、马蹄肾、肾发育不良 肾结核、肾结石、肾肿瘤
结缔组织疾病所致肾脏病变 糖尿病肾病 肾淀粉样变 放射性肾炎 创伤性肾损害 泌尿道阻塞所致肾脏病变
肾实质性高血压
病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史 检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养 B超： 静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩 肾活检
肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：
继发性高血压病因
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 其他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征
肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤
原发性醛固酮增多症-影像学
肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤） 双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症） 肾上腺MRI
肾上腺B超
对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断高血压是指持续性收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
继发性高血压是由某些特定的病因引起的，如肾脏疾病、内分泌异常、药物或毒物的作用等。
因此，对于新发高血压的患者，需要进行一系列的检查以确定是否为继发性高血压。
1. 继发性高血压的常见原因•肾小球疾病：肾小球肾炎、肾小球硬化、肾小球肾病等；•肾小管疾病：肾小管性酸中毒、肾小管性糖尿病、肾小管损伤等；•肾间质疾病：慢性肾间质性疾病、肾结核等；•肾动脉疾病：肾动脉狭窄、肾动脉硬化等；•内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤等；•药物或毒物引起：口服避孕药、肾上腺素拮抗剂等；以上是继发性高血压常见原因，对于高血压的患者，需要进行针对性的检查以确定高血压病因。
2. 继发性高血压的诊断方法2.1 临床检查•血压：需要定期测量血压，对于可能的继发性高血压需要重点关注，进行24小时动态血压监测；•生化检查：包括肾功能、血糖、甲状腺功能等检查；•尿液检查：包括尿常规、微量白蛋白尿、肾小管功能、24小时尿蛋白等检查；•影像学检查：如超声心动图、CT、MRI等检查。
2.2 实验室检查•血清肾素、醛固酮水平等检查；•垂体-肾上腺轴激素水平测定；•原发性醛固酮增多症患者腰部CT或MRI；通过临床检查和实验室检查，可以为继发性高血压确诊提供参考。
3. 鉴别诊断对于高血压患者，如果是继发性高血压，需要进行针对性的治疗。
因此，在诊断过程中需要将其与原发性高血压区分开来。
3.1 原发性高血压原发性高血压是指无明显病因或病因未明确的高血压，其诊断一般需要排除继发性高血压后确定。
3.2 其他疾病引起的高血压除了继发性高血压以外，还有一些疾病也能引起高血压，如气道阻塞性疾病、睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸事件、高血钾症等，都可能导致高血压。
因此，在诊断高血压时，医生需要全面考虑患者的病史、症状和体征，进行针对性的检查和鉴别诊断，以确保得到正确的诊断和治疗。
继发性高血压的诊断
继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。
因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。
临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。
病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。
②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。
③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。
④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。
⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。
⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。
⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。
⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。
⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。
体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。
②详细检查周围血管搏动情况。
⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。
④面部及双下肢浮肿情况。
⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
⑥心率、心律及心脏杂音。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
常见继发性高血压的诊疗思路
用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
二十四小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多
➢ 血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol; ➢ 血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol; ➢ 当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即予以氨体舒 通
操作流程
检验前准备：
• 停用明显影响ARR旳药物4周以上，涉及：螺内酯、阿米 洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、 烟草
• 如有必要，可进一步停用影响ARR旳其他药物2周： β受 体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、 二氢吡啶类Ca通道拮抗剂
• 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪 等控制血压
在目旳水平 3. 自发性或利尿药诱发旳低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
原发性醛固酮增多症有关检验
二十四小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证明是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
成果评价
➢ 肾素-血管紧张素II↓ 醛固酮↑ 原发性醛固酮增多症
➢ 肾素-血管紧张素II↑ 醛固酮↑ 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、 肾缺血性病变）
卧立位醛固酮试验原理
➢ 目旳：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 ➢ 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体
ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II旳 影响 ➢ 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平旳变化很敏感， 当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌 增长，引起醛固酮水平明显上升
继发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压的鉴别诊断（提纲，附病历分析）新疆医科大学一附院何秉贤大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension）,也有将这种情况称为“症状性高血压”。
此中有一部分实属症状性，例如：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、贫血等所致的收缩期高血压，这与肾性、内分泌性等所致的高血压有所不同。
由于高血压的患者甚多，因而，继发性高血压并不少见。
由于继发性高血压药物治疗效果差，若找到原因，消除原因可能治愈，避免终生服药。
继发性高血压同样可以引起心脑肾等靶器官的损害，晚期才发现疗效差，因而对继发性高血压应做到：①首先应想到（think it first）②早期诊断（diagnosis early）③正确的治疗（treat it correctly）④尽可能纠正病因（cure it probably）。
继发性高血压的诊断应有详细病史和体检，再结合有关检查，一般可获得一定的线索。
病史中可能有发病早＜20岁或晚＞50岁，无家族史，药物疗效差和有某些特殊体征。
表1 继发性高血压常见的原因睡眠呼吸暂停（sheep apnea）药物导致或与药物相关慢性肾实质性疾病原发性醛固酮增多症肾血管性疾病长期应用皮质激素或柯兴氏病嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病表2 各种病因高血压的诊断频率（%）作者、报告年份例数Gifford 1969N=4339Berglund等1976689Rudnich等1977665Danielson等19811000Siuclair等19873783原发性高血压89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄 1 0.1 0.2 ——原发性醛固酮增多症0.5 0.1 —0.1 0.3库兴综合征0.2 —0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤0.2 ——0.2 0.1口服避孕药——0.2 0.8 1.0各种继发性高血压的特点1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。
继发性高血压的鉴别诊断详解
VS
详细描述
原发性醛固酮增多症的临床表现为高血压 、低血钾、肌无力、周期性瘫痪等症状。 在鉴别诊断时，医生需要排除其他可能导 致高血压和低血钾的病因，如原发性高血 压、肾小管酸中毒等。通过对患者病史、 体格检查、实验室检查和影像学检查的综 合分析，可以确诊原发性醛固酮增多症。
病例三：嗜铬细胞瘤的鉴别诊断案例分析
出现血压明显升高，一般收缩 压≥180mmHg，舒张压 ≥100mmHg。
出现进展迅速的高血压，病情 急骤发展，舒张压持续 ≥90mmHg。
常规降压药物效果不佳，出现 顽固性高血压。
出现严重靶器官损害，如心、 脑、肾等。
02
原发性高血压与继发性高 血压的鉴别诊断
病史鉴别
01
02
03
发病年龄
原发性高血压多见于中老 年人，继发性高血压多见 于年轻人。
血压病因及机制。
进行甲状腺功能检查，排除甲状 腺功能亢进等可导致高血压的内
分泌疾病。
特殊检查
进行心电图检查，判断是否有心律失 常、心肌缺血等心电异常情况。
进行肾动脉彩色多普勒超声检查，判 断是否有肾动脉狭窄等可导致继发性 高血压的肾脏疾病。
进行超声心动图检查，了解心脏结构 和功能状况。
进行神经电生理检查，判断是否有神 经系统异常情况。
肾上腺素瘤是一种良性肿瘤，可导致体内肾上腺素分泌过多，从而引起高血压 、低血糖等症状。可通过血液检测、肾上腺CT等检查进行诊断。
嗜铬细胞瘤恶变
嗜铬细胞瘤恶变可引起转移性肿瘤，导致高血压等症状。可通过病理学检查进 行诊断。
库欣综合征的鉴别诊断
肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤可导致体内皮质 醇分泌过多，从而引起库欣综合 征的症状。可通过肾上腺CT、 MRI等检查进行诊断。
常见继发性高血压诊治
肾血管性高血压诊断思路：
各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS
肾血管性高血压诊断思路：
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：
30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压； 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音； 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压； 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压； 单侧小肾，双侧肾脏大小明显不对称，差距在1.5cm以上； 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症
库兴综合征发病机制：
发病机制： 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质（束状带）增生或者肾 上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli 刺激因子
Angiotensin II 血管紧张素II
ACTH Adrenocorticotropic Hormone
肺癌尤以小细胞型肺癌50% 胸腺瘤或胸腺类癌10% 胰岛肿瘤10% 支气管类癌5%
库兴综合征的病因：
2、不依赖ACTH的库欣综合征 (1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g) 包膜完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度
收集尿液的注意事项： ➢ 留尿时加10 ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马
上送检时需冷藏 ➢ 留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰
测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖 啡、茶、核黄素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等。
嗜铬细胞瘤的定位诊断：
肾上腺B 超：肿瘤>1cm者，检出阳性率较高； 肾上腺CT：90%肿瘤可定位； MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
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睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）
• 机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 导致间歇性低氧、
交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍
• 提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡 • 确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”
他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤
• 提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下ห้องสมุดไป่ตู้发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之
间血压差 增大，血管杂音
• 诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA
大动脉炎诊断及1治9疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.
指南推荐筛查继发性高血压 3
HTN
继发性高血压 5-15%
难治性高血压
2018 ESC 高血压指南 • 为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，
且不具备成本-效益比 • 如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行
筛查 2018 中国 高血压指南 • 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血
压筛查 • 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性
继发性高血压的诊断
原发性醛固酮增多症—影像学诊断依据
肾上腺B超：
对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示，难以将直径 较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别
肾上腺CT：
初步判断病变位置（单侧/双侧），发现肾上腺增生或 直径大于1cm的结节
• •
筛查人群
1： 发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者 2：高血压程度严重（达3级以上）；对通常有效的药物治疗反 应差，血压不易控制。 3：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发 性低血钾； 4 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大； 5 ：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 6：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、 股动脉等搏动减弱或不能触及； 7 ：夜间打鼾、呼吸暂停者
肾上腺ECT
库欣综合征和肾实质性高血压
Cushing综合征常常具有典型的向心 性肥胖、 满月脸、水牛背、多血质外 貌等特征,过夜皮质醇测定可较敏感确 定皮质醇水平。
肾实质性高血压常有慢性肾脏病史,发 病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异 常，肾功能不全则可产生相关症状， 多伴贫血，血肌酐水平升高等。
继发性高血压的临床表现线索
阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增 生 低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压 血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动 脉缩窄、大动脉炎
继发性高血压的血管活性物质线索
儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素 分泌 瘤、高肾素型高血压 醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质 增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症 皮质醇升高:下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌 过多、双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、 良性或恶性肾上腺肿瘤
继发性高血压诊断总思路(2)
2019年5月第26卷第9期·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（2）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心所谓筛查方法是让医生既考虑到继发性高血压的可能，又要找到线索，为确诊奠定基础。
我国目前高血压人群庞大，各级医生对高血压患者做鉴别诊断时，必须有一定的思路。
如前文所述，早期继发性高血压的筛查思路是先依据典型症状、特异性体征，再进一步接受一般实验室检查，然后进行特异的定性、定因到定位检查。
随着高血压诊疗规范的推广与落实，增强了广大医生对高血压查因的重视程度。
详细体格检查及必要的实验室检查是筛查的重要方法，具体如下：一、症状（一）典型症状典型症状指继发性高血压各原发疾病本身的症状，如患者出现肌无力、周期性瘫痪、血尿，明显怕热、多汗、消瘦，阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗，睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象等。
各继发性高血压的常见症状有：1. 原发性醛固酮增多症：好发于30～50岁，女性多于男性，病程多较长，血压中等或以上程度升高。
有高血压、低血钾、高尿钾、低肾素、高醛固酮、头痛、口干、夜尿增多、发作性软瘫、周期性瘫痪、心律失常、手足抽搐、肢端麻木等症状。
症状发作诱因为饱餐后、高钠饮食、服用含有利尿药的降压药。
一般降压药疗效不明显，对螺内酯敏感，单纯血压控制后症状无变化。
2. 嗜铬细胞瘤：好发于20～50岁，儿童嗜铬细胞瘤约占10.0%，无明显性别差异，血压200～300/150～180mmHg。
表现为高血压（阵发性或持续性，血压波动大）、头痛、心悸、多汗、高代谢状态（怕热、多汗、体重减轻等）、高血糖。
高血压发作时还可见恶心、呕吐、便秘、面色苍白、四肢发凉、直立性低血压、腹痛、紧张、焦虑，甚至是恐惧或濒死感等神经、精神症状。
改变体位、按摩或挤压双侧肾区及腹部、活动、情绪变化、排便、手术、麻醉、妊娠、分娩时均可诱发疾病。
仅用β受体阻滞药病情反而加重，对一般降压药物不敏感，对α受体阻滞药敏感，单纯血压控制后部分症状消失。
继发性高血压的鉴别诊断详解
常用药物
继发性高血压的常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等。
药物治疗原则
继发性高血压的药物治疗应遵循从小剂量开始，逐渐加量的原则，同时注意个体化差异和患者的耐受性。
不良反应及处理
药物治疗过程中可能出现不良反应，如低血压、心动过速、咳嗽等，应密切观察并及时处理。
继发性高血压的定义
继发性高血压的分类
其他少见原因
内分泌性高血压
肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
肾实质性高血压
继发性高血压的病因
如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
内分泌性病因
肾脏疾病
血管病变
其他原因
如慢性肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、多囊肾等。
如大动脉炎、肾动脉狭窄、主动脉缩窄等。
如肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症等。
高血压与肾脏疾病的鉴别诊断
高血压是冠心病的重要危险因素之一，但冠心病患者血压多在临界高血压范围。鉴别要点是高血压患者多伴有肥胖、高胆固醇血症等代谢异常，而冠心病患者多有胸痛、心绞痛等症状。
冠心病
高血压可引起上肢血压升高，而主动脉缩窄可导致双下肢血压升高。鉴别要点是上肢血压升高多见于青年女性，而主动脉缩窄多见于男性。
主动脉缩窄
高血压与心血管疾病的鉴别诊断
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症患者多伴有高血压和低钾血症，但原发性醛固酮增多症患者多有低血钾、代谢性碱中毒等表现。鉴别要点是原发性醛固酮增多症患者多有肾上腺肿瘤，而高血压患者多有肥胖、代谢综合征等表现。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤患者多有阵发性高血压和交感神经兴奋症状，但嗜铬细胞瘤患者多有肾上腺肿瘤、儿茶酚胺增多等表现。鉴别要点是嗜铬细胞瘤患者多有家族遗传史，而高血压患者多无家族遗传史。
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继发性高血压鉴别诊断的思路
2013年12月09日12:26 来源：好医生网站
王浩河南省人民医院高血压科
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。
继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。
目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。
有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围
按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学
与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。
但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。
2002年-2006年我院高血压
科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。
我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。
三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路
（一）肾上腺疾患
1、原发性醛固酮增多症
典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。
糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。
原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。
应做以下检查确定诊断：
（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。
ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。
（2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。
腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。
（3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法：
1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验；
2）立位及AngII试验；
3）其他如静点盐水试验。
双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。
2、嗜铬细胞瘤（PHEO）
嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。
因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。
有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。
典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。
有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。
Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。
（1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。
（2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。
（3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
（4）血游离三甲氧基肾上腺素（FMN）和三甲氧基去甲肾上腺素（FNMN）测定，该项定性试验诊断嗜铬细胞瘤有更高的诊断价值，我科经手术后病理确认验证该项检查未见假阴性。
（5）超声检查对体积较大的嗜铬细胞瘤有意义。
（6）CT及MRI显像检查对诊断嗜铬细胞瘤有较大价值。
（7）131I-MIBG显像：对肾上腺内及腺外定位检查很有价值，生长激素的类似物111indium（铟）奥曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的阳性率更高。
3、其他罕见的肾上腺疾患主要包括肾上腺皮质增生性异常综合症，如11β羟化酶及17α羟化酶缺乏症。
临床特征有高血压、低血钾类似原醛的临床表现。
第二性征发育不良或缺如，无月经来潮，乳房发育不好，无腋毛或阴毛等。
父母可能有近亲结婚史。
辅助检查：PRA被明显抑制；血浆醛固酮正常或偏低；血浆性激素水平低；血浆DOC 水平升高。
确诊需基因检测。
4、库欣综合征
患者有特殊的体型如满月脸、水牛背、向心性肥胖、血浆皮质醇节律消失，肾上腺影象学检查可发现有肾上腺增大或瘤样改变。
（二）肾脏疾患所致高血压
1、肾质性高血压是继发性高血压中发病率最高而又最难以根治的，临床特点几乎都知道也是人们第一个想到的继发性高血压篇幅有限不再赘述。
2、肾素瘤
虽然目前资料显示肾素瘤患病率并不高，但在鉴别诊断中不容忽视。
不及时诊治可导致患者出现恶性急进性高血压，明确诊断可治愈。
患者发病年龄较轻，多在30岁以下，高血压病程短，进展快，多呈现恶性高血压表现，低血钾、有夜尿增多，而多不出现周期性麻痹。
作者收治一例肾素瘤合并同侧肾上腺腺瘤患者，临床表现仅有血压升高不易控制，无低血钾、血浆肾素活性正常、醛固酮浓度不高，手术将两种肿瘤切除后患者血压恢复正常。
若遇有高血压合并肾脏肿瘤时应做以下特殊检查：
（1）血浆肾素活性（PRA）测定，可表现PRA明显增高，且PRA呈自动分泌状态。
（2）患者肾静脉取血查PRA，其患侧/健侧的比值大于1.5
（3）腹部CT、MRI扫描：可显示直径大于1cm 的瘤体影像，放射性核素肾显像也能显示一定缺损区，B超不易显像容易漏诊。
（三）血管疾患所致高血压
血管疾患如大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉硬化等波及到肾动脉导致肾动脉狭窄时均可引起血压升高。
当临床遇到两上肢血压不对称或上肢血压高于下肢血压时，应考虑血管疾患的可能性。
主动脉缩窄者可影响发育，肾动脉狭窄者可使肾脏萎缩并不可逆转。
1、主动脉缩窄
可表现高血压，上肢血压明显高于下肢，血管杂音可有可无，CTA或MRI可显示狭窄的主动脉部分，主动脉数字显影可显示狭窄的位置、形态及周围其他血管之间的关系。
目前能同时测量动脉硬化程度指标（PWV）和管腔狭窄程度指标（ABPI）的仪器，对筛查大动脉疾患有重要临床意义。
2、肾血管性高血压
肾动脉狭窄，使肾血流量减少，肾小球旁细胞分泌肾素增加，血压增高，是继发性高血压的常见发病原因。
脉炎或纤维肌性发育不良特征：发病年龄轻，多在30岁以下；女性较男性多见；多无高血压家族史；高血压病程短，进展快，多呈现恶性急进性高血压表现；四肢血压不对称，有时呈无脉症；头颈、上腹及腰背部多可听到血管杂音；血钾轻度下降，多在3.0-3.5mmol/L之间；眼底改变明显，进展快和呈缺血性眼底。
原发性高血压患者在动脉粥样硬化的进展过程中，病变常累计至肾血管致肾动脉狭窄，这部分患者随着病情的进展，可表现血压不易控制，有部分患者腹部可听到血管杂音，我们统计住院患者中肾动脉粥样硬化占肾血管性高血压病因的首位，其次为大动脉炎。
我们将这部分患者称为混合性高血压。
（四）焦虑抑郁性高血压
焦虑和抑郁障碍目前在临床上逐渐受到重视，其特点是症状多样化，因其复杂的躯体化症状而迫使患者就诊于相关科室。
有些患者以血压升高为主诉而就诊，血压波动大酷似嗜铬细胞瘤表现，常用降压药物效果差，偶测血压较高，动态血压可完全正常。
典型患者经过询问病史可识别。
较隐蔽的患者，需反复多次询问病史方可明确诊断。
诊断明确后给予心理治疗或单独应用抗焦虑抑郁药物或联合应用降压药物，患者的血压可得到很好的控制。
继发性高血压发展到一定阶段有其规律可循，由于继发性高血压有多学科性、跨专业性特点，临床表现复杂多样，这就要求高血压专科医生需熟练掌握心内科、泌尿科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及妇产科等与继发性高血压相关的疾病知识。
此外，还需掌握医源性（如甘草、避孕药、雌性激素等药物）及职业病性（如酒精中毒、铅中毒等）高血压等知识。
只有这样才具备识别这些疾病的基本技能与技术，才能有较清晰的诊断与鉴别诊断的思路。
作者在临床中总结出以下要点：
1、不能仅依据血压的升高程度来判断是否为继发性高血压。
有些继发性高血压患者早期阶段血压仅呈轻中度升高，相反焦虑抑郁性高血压患者的血压会异常顽固性升高不易控制，或某些严重动脉硬化的原发性高血压患者的血压也表现显著的升高。
2、发病年龄越早，越应注意继发性高血压的筛查。
3、家族中有高血压病的患者并非均为原发性高血压。
4、应注意某些患者原发性高血压与继发性高血压的并存。
5、应注意少见类型肾上腺性继发性高血压的诊断。
6、刻苦牢记各科与高血压相关的知识，认真总结每一个病例努力寻找原因，要知道每一个高血压都是有原因的，只是我们的认识有限才作出无奈的诊断：原发性高血压。