顽固性高血压的研究进展
难治性高血压的研究进展
Lancet，2010,376: 1903-1909 Cardiol J，2011， 18: 97-102
经皮肾动脉交感神经射频消融术
担忧 1.目前没有即刻评价交感神经消融技术成功的指标; 2.操作简单，防止过度治疗应用； 3.长期安全与疗效目前难与评估； 4.费用较高，是否仅使用于难治性高血压？
难治性高血压的研究进展
难治性高血压的定义
病人使用了3种或3种以上的不同类型 的抗高血压药物，其中包含了利尿剂， 达最大剂量或最大耐受剂量,血压尚未达
到控制目标的高血压患者。
Circulation,2008, 117,(25):510–526
难治性高血压的诊断
要注意除外“假性难治性高血压” 即人为因素到导致血压难以控制， 如降压药物的不当使用及不当剂 量、血压测量方法的不正确、白 大衣效应。
Kidney diseases,2011,5: 215-27
难治性高血压的发病率
• 准确的发病率难于确定，男性的发 病率为18%，女性为22%。 • 美国大宗病例超过2600000研究发 现，难治性高血压的发病率16%。
Dtsch Med Wochenschr 2006， 131: 2586–2591
Hypertension, 2010,55:147-152
颈动脉窦刺激法治疗 难治性高血压
• 颈动脉窦刺激法开始于60年代，但因其存 在着明显的副作用及技术条件的缺陷的原 因已被淘汰，但近年出现的Rheos颈动脉窦 刺激仪已克服了原有的技术缺陷，将来在 临床的应用值得 难治性高血压的影响
Lancet，2009,373(9671):1275-1281
经皮肾动脉交感神经射频消融术
• 在另外的一项随机对照实验中随访6个月的手术， 84%的患者收缩压下降≥10mmHg（对照组 35%）,且39%患者的收缩压低于140mmHg（对 照组6%）提示该手术疗效肯定。 • 不良反应：如一过性心动过缓、股动脉返流、体 位性低血压、泌尿系统感染及疼痛等
肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压的研究进展
肾脏交感神经消融术治疗顽固性高血压的研究进展顽固性高血压的病因是多种多样的，非侵入性治疗作用有限，以往大量研究显示：高血压、心血管疾病、慢性肾病和代谢综合征中起关键性作用的是交感神经系统的活性。
交感传入神经纤维、传出神经纤维、化学及压力感受器神经纤维在肾动脉外膜内形成了神经网络。
射频消融术是通过对局部组织的热损伤造成其凝固性坏死，近年来被广泛运用于阻断心脏异常传导径路，以达到治疗快速性心律失常的目的。
射频消融术通过温度和功率两种消融模式外加时间控制来实现对交感神经的可控性阻断。
而肾交感神经射频消融术（renal sympathetic nerve radiofrequency ablation，RSNA）通过在肾动脉局部进行射频消融，损伤肾脏交感神经，减少交感神经活性和去甲肾上腺素外溢而不累及其他腹盆腔或下肢的神经组织。
在尽可能少的不良反应的基础上达到根治顽固性高血压或减少患者对抗高血压药物的依赖性的目的。
标签：肾交感神经；射频消融；顽固性高血压高血压是公认的心血管疾病的主要危险因素，大量安全有效的降压药物的问世减少了患者心肌梗死或卒中的风险。
α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，ACEI和ARB是当前治疗高血压的主流药物。
然而，尽管拥有大量不同种类的降压药，仍然存在大量的顽固性高血压患者[1]。
顽固性高血压的具体机制尚不清楚，流行病学调查显示，与顽固性高血压相关的因素包括年龄、肾功能受损，糖尿病和肥胖[2]。
顽固性高血压可增加患者死亡、卒中、心肌梗死的风险及促进肾功能衰竭的发展[3]。
尽管已知顽固性高血压患者血容量升高、全身血管阻力升高且心输出量正常，但并不清楚这个异常血流动力学模式的具体机制[4-5]。
循环血中的醛固酮水平升高与肾素水平降低已被确认为顽固性高血压的特点之一[4]。
也有文献[6]报道焦虑症状可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的正常生理功能和自主神经系统的调节功能，交感神经容易兴奋，血管紧张性明显增加从而使血压升高。
难治性高血压诊治研究进展
３ ５ ／ ８ ５ｍ ｍ Ｈ ｇ 可诊断） 。影响血压控制不良的原因需排 （ ≥１ 除假性难治性高血压， 如血压测量方法不正确、 患者依从性不 佳、 服用影响血压的药物（ 如甘草、 非甾体抗炎药、 口服避孕 药、 类固醇药物、 环孢素、 促红素和麻黄素等） 、 生活方式的因 素、 高血压药物治疗不充分以及继发性高血压等。 ３ 难治性高血压常见的继发性高血压 难治性高血压常见的继发性高血压包括原发性醛固酮增 多症、 肾实质性高血压、 肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤， 同时 应警惕精神心理因素导致的难控制的高血压。另外睡眠呼吸 暂停综合征是近年新发现的一种导致血压升高及继发性高血
·２ １ ４ ５ ·
◇专论◇
难治性高血压诊治研究进展
李 营， 陈 青
（ 安徽省濉溪县医院心血管内科， 安徽 濉溪 ２ ３ ５ １ ０ ０ ） 关键词： 难治性高血压； 进展 难治性高血压是一种特殊类型的高血压， 亦是一复杂的 心血管症候群， 若不及时诊治常导致较严重的靶器官损伤和
１ ２ ］ 高发心血管风险 ［ 。随着人口老龄化以及肥胖、 呼吸睡眠暂
１ ． ２ 难治性高血压的病因及促发因素 难治性高血压的病 因及促发因素是多方面的。高盐摄入、 肥胖、 颈动脉压力反射 功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因。在此基础 Ｒ Ａ Ａ Ｓ ） 的激活 上循环和组织中肾素血管紧张素醛固酮系统（ 以及中枢或局部组织（ 特别是肾脏） 交感神经活性的过度增 高会启动炎症因子、 氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥 样硬化的发生发展， 加重血管结构和功能的异常， 从而使增高
标原因之一2难治性高血压的诊断血压测量为难治性高血压的主要诊断方法5包括基本诊断方法诊室血压非同日测量3次以上血压血压未达标时同时测量双侧上臂血压两侧血压相差20mmhg以上时增测双侧下肢血压常规诊断方法诊室血压测量基础上行连续家庭自测血压和24h动态血压监测和家庭自测血压13585mmhg可诊断
肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的研究进展
肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的研究进展[摘要] 原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，长期高血压可影响重要脏器尤其是心、肺、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。
顽固性高血压也称为难治性高血压，定义为在改善生活方式的基础上，应用足够剂量且合理的3种或以上降压药物（包括利尿剂）之后血压仍未达标。
此类患者易发生多种危重并发症如心脑血管意外（如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死等）、肾功能衰竭，甚至猝死。
因此，应积极调整不当生活方式、采用合理药物治疗以最大程度降低血压，若血压仍控制不佳的高危患者可考虑肾交感神经射频消融术。
[关键词] 顽固性高血压；肾交感神经射频消融术[中图分类号] r544.1???[文献标识码] a???[文章编号]2095-0616（2012）21-63-03study process of treating resistant hypertension by renal sympathetic denervationsong?tingtingshijitongle community health station of changfeng lane baiyu community health center in shanghai putuo district，shanghai 200063，china[abstract] primary hypertension is a syndrome which characterizes as elevated arterial blood pressure of systemiccirculation.long term of high blood pressure may cause drawbacks on important organs such as heart， lung and kidney which may due to function loss at last.resistant hypertension is defined as blood pressure above the target range set by current guidelines despite the control of lifestyle and three or more antihypertensive drugs of different classes，including a diuretic，at their maximum or highest tolerated doses. those patients are at a high risk of the occurrence cerebro-vascular events which may threaten their lives. as a result，it is quite critical to control blood pressure in these people，with improving lifestyle and better drug combination，or renal sympathetic denervation.[key words] resistant hypertension；renal sympathetic denervation高血压已成为中西方国家最常见的慢性疾病之一，但各国的控制率、达标率均报道不一。
肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压进展
《肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压进展》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•肾动脉交感神经射频消融术概述•RDN技术在高血压治疗中的应用•RDN技术的前景和挑战•研究展望01引言背景介绍顽固性高血压是高血压的一种难治类型，患者往往需要多种药物联合治疗。
肾动脉交感神经射频消融术是一种新兴的治疗顽固性高血压的方法。
高血压是一种全球性常见疾病，影响全球超过10亿人。
研究目的和意义研究肾动脉交感神经射频消融术对顽固性高血压的治疗效果。
探讨肾动脉交感神经射频消融术的适用人群和禁忌人群。
比较肾动脉交感神经射频消融术与其他治疗方法的优劣。
分析肾动脉交感神经射频消融术的安全性和有效性。
02肾动脉交感神经射频消融术概述肾动脉交感神经射频消融术（RDN）是一种介入手术，通过消融肾动脉交感神经组织以降低高血压患者的血压。
定义RDN起源于20世纪90年代，最初用于治疗肾血管性高血压。
近年来，随着技术和设备的改进，RDN逐渐应用于治疗顽固性高血压。
历史定义与历史RDN技术的基本原理RDN通过消融肾动脉交感神经，减少交感神经对肾脏的刺激，从而降低血压。
神经调节RDN可改善肾脏血流动力学，通过扩张肾动脉、增加肾血流量和降低肾静脉压力，进而降低血压。
肾脏血流动力学RDN可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的分泌，减轻血管收缩和钠潴留，有助于降低血压。
内分泌调节RDN可改善胰岛素抵抗和糖代谢，减少钠潴留和细胞外液扩张，有助于降低血压。
代谢调节03RDN技术在高血压治疗中的应用当前RDN技术应用于顽固性高血压治疗仍然处于研究阶段，尚无大规模临床试验证实其安全性和有效性。
需要进一步研究和改进技术，以解决操作复杂、设备依赖性强等问题。
RDN技术在顽固性高血压治疗中的现状RDN技术对肾功能的影响尚存在争议，部分研究表明，RDN技术可以改善肾功能，降低尿蛋白水平，但长期效果仍需进一步验证。
操作不当可能导致肾脏损伤，需注意操作规范和安全性。
顽固性高血压的研究进展
测得 的血压值 偏高 ， 但 在诊 室外测量则显示血压实 际上 已经
控制 。一 项研 究显示 ， 超过 ８ ２ ０ ０例 Ｒ Ｈ患者 ， 通过 ２ ４ ｈ动态
血压 监测 ， ３ ８ ％ 的患者 存在 “ 白大衣 ” 效应 。“白大 衣 ” 效
药， ２ ０ １ １ ， ２ ０ １ １ ， ２ １ （ １ ） ： ７ ５ － ７ ６ ． ［ ６ ］ 孙 理军 ． 中医体 质学 说应 用述 要 ［ Ｊ ］ ． 山西 中医学 院 学报 ，
２ ０ ０ ２ ， ３ （ ２ ） ： ５ ４ － ５ ６ ．
［ ７ ］ 呼永河 ， 钟 粱． 四川 地 区湿热 证候探 讨 ［ Ｊ ］ ． 西南 国防 医药 ，
２ ０ ０ ２ ， ２ （ ３ ） ： ５ ４ ５６ － ．
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ － ０ ９ — １ ０ ）
顽 固性 高 血压 的研 究进 展
谢琳刚， 廖忠友
［ 关键词］ 顽 固性高血压 ； “ 白大衣 ” 效应； 研究进展
中 图分 类 号 Ｒ ５ ４ ４ ． １ 文献标识码 Ａ
等运动 ， 利于湿邪的排泄 。
［ ４ ］ 王琦 ． 中医体质学说 的研究现状与展望 ［ Ｊ ］ ． 山东 中医学院学
报， １ ９ ９ ４， １ ８ （ ２ ） ： ７ ４ — ８ ２ ．
［ ５ ］ 呼永河 ， 田卫卫 ， 钟梁 ． “ 久湿入络” 理论初探 ［ Ｊ ］ ． 西南 国防医
２ ０ １ １ ， １ （ ２ ） ： １ ８ ０ — １ ８ ２ ．
［ ８ ］ 宋 咏梅 ． 痰 湿体质 的定位 倾 向及相 关疾 病 ［ Ｊ ］ ． 山东 中医杂
顽固性高血压之中西医研究进展
顽固性高血压之中西医研究进展帅眉江，尹思源摘要：顽固性高血压(RH),因其高发病率、高致残率等特点，临床上越来越重视。
文章从现代医学和中医学两个不同角度出发，以RH的定义、病因以及治疗方法为切入点进行综述，通过现代医学和中医学对RH疗效的总结回顾，以期为中西医联合治疗顽固性高血压病提供理论依据。
关键词：顽固性高血压；中西医结合；联合治疗；综述Abstract：Resistant Hypertension(RH), Because of its high incidence, high morbidity and other features,increasingly emphasised on clinical. This essay,from modern medicine and traditional medicine two different points of view, the definition, etiology and treatment methods of RH were reviewed as a entry point, through summary and review of modern medicine and traditional medicine treatments for RH,provide a theoretical basis for Chinese and Western medicine combined treatment of resistant hypertension.Key words:resistant hepertension;integrated traditional chinese and western medi cine;combination therapy;review1 现代医学对RH研究进展11.1 RH定义及流行病学2003年美国联合国家委员会将RH定义为：经使用包括利尿剂在内的、足量且合理的3 种或以上抗高血压药物治疗，血压仍未能控制在140/90 mm Hg （1 mm Hg＝0.133 kPa）以下目标值，对于患有糖尿病或肾脏疾病者未能降至130/80 mm Hg 以下目标值，应诊断为RH，或称RH病[1]。
顽固性高血压研究进展
精神紧张、慢性疼痛以及长期大量食用茶叶、咖啡等，可致交感神经张力张力增高、血压升高，也是导致rHTN的常见原因。
二对策
1.加强健康教育和与患者沟通，提高治疗的顺从性
2.改正不良生活习惯
国外学者和我国高血压防治指南指出，rHTN患者重视健康的生活方式较一般高血压患者更为重要。DASH饮食(diet aporaches to stop hypertension)即控制高血压饮食和地中海饮食(Mediteran eandiet)等对降低血压有较大益处。两者均强调多食蔬菜、水果、低脂奶制品、谷类、鱼、家禽、坚果和富含钾、镁、钙及纤维食品;少量增加植物含糖饮料、增加植物蛋白的摄入，减少脂肪(饱和脂肪酸)、红肉、甜食、含糖饮料等。其主要益处有直接降压作用和增加高血压患者对降压药物的有效反应。同时，rHTN患者应需减少钠盐摄入和尽力戒酒。
2.3.4胰岛素抵抗/高胰岛素血症可能与高血压有共同的遗传基因,导致糖尿病肾病，加重血压升高。
2.3.5容量负荷过重老年人和黑人多见。可由盐摄入过多、心肾功能不全以及某些抗高血压药(直接血管扩张药、交感神经阻滞剂)等引起。
2.3.6过度饮酒持续饮酒者比不饮酒者4年内发生高高血压的危险增加40%，甚至可致rHTN或高血压危象。中国人饮酒>30次/周，酒精量>15-30 g/次，高血压发病的危险增加1倍。戒酒后血压可下降7.2/ 6.6mmHg，高血压发病率从42%减到12 % [11，12]。
胖可致肥胖性肾小球硬化,增加瘦素、血管紧张素和胰岛素抵抗因子的分泌，导致RHT。与非肥胖者相比，肥胖者发生RHT的风险增加50%。肥胖引起RHT的原因可能有水钠潴留、交感神经紧张、RAS系统活化等。体重减轻5 kg,收缩压和舒张压可分别下降6.0mmHg和4.6mmHg[9]。
顽固性高血压发病机制及治疗进展
顽固性高血压发病机制及治疗进展顽固性高血压指联合应用3种以上最大可耐受剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）后，但血压仍不能达标（通常为140/90mmHg，若合并糖尿病、慢性肾脏疾患则标准为130/80mmHg）[1]。
美国国家健康与营养研究调查[2]显示，在接受治疗的成年高血压患者中，顽固性高血压比例达到13％。
新近公布的一项西班牙的高血压调查[3]中发现难治性高血压比例达到12％。
1．病理生理机制大量证据证明，交感神经系统在原发性高血压的病理生理过程中起重要作用[4－6]。
通过微小神经照相术直接记录传出肌肉交感神经活性和肾脏去甲肾上腺素释放方法表明，在原发性高血压患者中，全身和肾脏交感神经系统的活性都是升高的。
对于交感神经系统活性的微调可以通过对不同器官交感输出的区域化和优先激活来实现。
在一些血管床，例如肾血管床，比其它器官接收到更多交感神经激活。
不成比例的增加肾脏交感神经活性，导致肾血管张力较其它血管床增加，进而导致血浆肾素活性增加，引起钠水储留，肾脏血流减少。
这些研究表明，通过不成比例刺激肾脏而增加交感神经系统活性，引起动脉压力－钠尿关系曲线右移，是原发性高血压的形成及维持的重要机制。
研究表明，高血压和慢性肾脏疾病患者的交感神经系统活性逐渐提高，而交感神经系统活性与高血压严重程度直接相关[4]。
观察性研究表明，对于顽固性高血压患者，肾脏通过传入神经系统活性增加，提高全身交感神经系统活性。
因此，通过增加肾脏传入感觉神经纤维活性而增加肾脏传出交感神经系统活性，这是一个病理的正反馈作用，进而导致高血压的恶化并难以治疗。
2．顽固性高血压治疗进展2.1生活方式改善及药物治疗生活方式的改善方面是治疗顽固性高血压重要的方法之一。
如低盐饮食，控制体重，限酒，适当运动，保持宽松生活方式以及平和的心态等。
此外，针对不同患者，如何对ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等不同降压药物合理的联合应用也是临床医生需要认真思考的问题。
顽固性高血压的诊治现状及进展
顽固性高血压的诊治现状及进展尽管高血压的诊断和治疗干预目前已经取得了显着的进步，新近的观察性调查显示，高血压人群中血压控制达标率仍较低。
事实上高血压的治疗通常需要在健康生活方式干预基础上应用降压药物，大约三分之二的高血压患者需要联合应用不同种类的降压药物。
需要注意的是，即使采用生活方式调整和联用药物的最新治疗方法，大多数病人的血压仍然居高不下。
临床实践中，很多血压控制差的病人被不恰当的归类为顽固性高血压（resistant hypertension），这个诊断经常被误定义为难以治疗的高血压。
事实上，高血压病人血压控制差可能与多种因素有关，包括医生的思维惯性、病人依从性差、医患交流不足、血压测量方式不当、降压干预不足等。
这些情况显然不是真正的“顽固性”高血压。
这些应该叫做“未控制的高血压（uncontrolled hypertension）”，它同样可以增加主要心血管事件的发生风险。
在最近的高血压指南，顽固性高血压（或称难治性高血压）被定义为接受健康生活方式干预和同时使用至少三种合适剂量的降压药物（包括一种利尿剂）而未能将收缩压和/或舒张压降低至目标值，即一般高血压人群血压140/90mmHg以下，有高危或极高危心血管事件风险（如糖尿病）者130/80mmHg以下。
本文我们将讨论“真正的”顽固性高血压的流行病学，提出临床实践中治疗的方法。
治疗包括逆转生活方式、正确诊断顽固性高血压、治疗继发性高血压以及合理联用降压药物。
生活方式改变包括减轻体重、规律的锻炼身体、食用纤维含量高的食物、低盐低脂饮食、少量饮酒。
如果有睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄等继发性高血压，则需要相应的治疗。
1 提高依从性服用多种药物，药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。
应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者每日在家中测量并记录血压变化有益，家属还可以监督患者对生活方式改变的坚持情况化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
肾动脉交感神经射频消融术治疗顽固性高血压进展
肾脏血流阻力，降低血压。
RDN的优势
非药物治疗
RDN是一种非药物治疗方法， 相对于传统的药物治疗，它能 够更直接地针对高血压的根源
进行治疗。
可重复性强
由于RDN是通过导管进行操作 ，因此可以在需要时重复进行 。
安全性高
RDN是一种相对安全的治疗方 法，手术风险较低，患者恢复 较快。
控制血压效果好
RDN能够有效地控制顽固性高 血压的血压，提高患者的生活
目前关于RDN的最佳治疗时机尚不 明确，需要进一步研究来确定最佳的 治疗时机。
成本效益
目前关于RDN的成本效益分析尚待 进一步研究，以确定其在医疗体系中 的地位和价值。
THANKS
谢谢您的观看
联合传统手术
在必要情况下，研究肾动脉交感神经射频消融术与传统手术的联合 应用，以达到更好的治疗效果。
05
结论
RDN对顽固性高血压的治疗意义
降低血压
肾动脉交感神经射频消融术（RDN） 通过阻断肾脏交感神经，有效降低顽 固性高血压患者的血压，提高患者的 生活质量。
改善预后
适用范围广
RDN适用于多种类型的顽固性高血压 ，包括原发性高血压和继发性高血压 ，且对肾功能不全的患者也有一定的 治疗效果。
但这些方法往往不能将血压控 制在理想水平，且副作用较大 ，给患者的生活带来不便。
因此，需要探索新的治疗方法 来改善患者的预后和生活质量 。
02
肾动脉交感神经射频消融术的 原理和优势
肾动脉交感神经的生理作用
肾动脉交感神经是人体自主神经系统的一部分，它主要负责调节肾脏的血液流量和 血压。
在正常情况下，肾动脉交感神经能够维持肾脏的血液灌注，并确保肾脏的正常功能 。
顽固性高血压介入治疗进展
随后的Symplicity HTN-2 研究为前瞻性、随机、安慰 对照的多中心临床试验，旨在验证经导管肾脏去交感 化治疗顽固性高血压的疗效，于2009年7月～2010年1月 在澳大利亚、欧洲和新西兰的24个中心入组106例患者。
共入选106例已经服用3个及以上降压药物而收缩压仍
高于160 mm Hg的高血压患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），随机进入肾神经消融治疗组（n =52），或
常的重要病理生理基础。近年有关改变自主神经活性降压的
研究十分活跃，动物和临床试验结果均令人鼓舞。肾交感神 经去神经化、颈动脉窦刺激等正处在不同研究阶段，未来可 能成为常规药物降压的重要补充。
一、肾去交感神经化治疗顽固性 高血压 ：老概念，新途径
肾脏是血压调节的重要器官，肾脏交感神经系统，特 别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发 和保持系统性高血压起着决定性作用,所以肾去交感化 是降压治疗的“理想靶点”。
对照组（n =54）。进入试验时，这些患者使用的降压
药物的平均个数为5.3，平均收缩压为178 mm Hg，平 均舒张压为98 mm Hg。随访期间，两组各有3例患者退
出试验或失随访，因此，两脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。1
个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治 疗组收缩压/舒张压平均降低20/7 mm Hg。随着随访时 间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显著下降， 6个月随访时，收缩压/舒张压平均降低32/12 mm Hg， 19例（39%）患者的收缩压得到了有效控制（＜140 mm Hg），显著高于对照组（3例，6%）。
2011年ACC会议上报告了在美国50个高血压诊疗中心
开展的随机双盲平行设计的Rheos Pivotal试验成果。研 究中全体患者植入治疗装置后，分为立即刺激治疗的A 组和延缓刺激治疗的B组，植入术后6月评价Rheos系统 的有效性和安全性。之后所有患者均接受Rheos治疗， 并进入长期随访。共有265例患者纳入统计分析，随访 第6月，42%的A组患者收缩压≤140mmHg，而B组这一 数据只是24%（P=0.005）。
难治性高血压研究进展
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10
原醛
一项研究：600例高血压，6.1%为原醛，13% 血压＞180/110mmHg。确诊时，低血钾很少， 说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS，也易致 OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相对较高。
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11
新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY)
Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、 级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%， 8.02%和13.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。
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治疗
继发性高血压： OSA、CPAP治疗 一项研究 治疗2个月， 晚间及白天动态平均收缩压下降14.4和 9.3mmHg，夜间舒张压下降7.8mmHg. 原醛腺瘤手术切除： 肾动脉狭窄，若药物治疗无效可考虑作血管 成形术，可安置或不安置支架。
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药物治疗
1.停用一切干扰血压的药物
特别是NSAIDS 用以镇痛，则最好是醋氨芬 (Acetaminophen).
利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利 10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结 果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯 组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降 14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较 螺内酯好些。
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32
缺点：
阿米洛利有增加血浆肾素活性。 螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID 患者中产生高血钾。
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2.利尿剂
难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性 液体潴留，故利尿剂最好应用。
氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率＜ 30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米 （Torsemide）可能更好。
难治性高血压治疗的研究进展 刘艳
难治性高血压治疗的研究进展刘艳摘要：难治性高血压属于特殊类型的一种高血压疾病，在临床上又被称为顽固性高血压，该病患者在发病之后，通常情况下会合并存在程度较为严重的器官损害。
与普通的高血压疾病患者相比，该病患者出现心肌梗死、脑卒中、肾功能不全、心力衰竭等相关并发症的可能性更大，治疗后的预后通常不是十分理想。
因此，在临床上对难治性高血压疾病实施治疗一直都是广大医生所关注的一个重点问题。
本文主要从非药物治疗、药物治疗、其他治疗、原发病治疗等四个方面入手，对难治性高血压疾病的临床治疗进展情况进行综述。
关键词：难治性高血压；治疗；进展；综述难治性高血压属于临床治疗过程中较为棘手的一种心血管疾病，也是实际工作中经常遇到的一种疾病，老年人属于该疾病的高发人群，其发病与肥胖人群增多、人口老龄化具有非常密切的关系[1]。
相关领域所进行的研究结果显示，如果能够对难治性高血压患者的血压水平进行控制，则可以使冠心病疾病发生的可能性降低20%以上，脑卒中疾病的发病率的可能性降低40%以上，心力衰竭发病率可能性降低50%以上。
因此，难治性高血压患者的心血管疾病发生情况，与自身血压控制状况，具有非常密切的关系。
1 非药物治疗采用非药物方案对难治性高血压疾病进行治疗，主要体现在帮助患者养成低钠饮食习惯。
相关领域所进行的研究结果显示，在服用同样类型和同样剂量的具有降压作用的药物进行治疗的基础上，帮助养成低钠饮食习惯的患者，其血压控制效果要明显优于存在高钠饮食习惯的患者[2]。
2 药物治疗在临床实际工作中针对难治性高血压患者，通常情况下，会建议及时停止治疗合并症所使用的对高压水平控制效果造成不良影响的药物，如果患者存在停药困难的情况，也应该适当的减小剂量，联合用药是较为理想的治疗方案。
利尿剂、钙拮抗剂、肾上腺素β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、中枢降压药等为临床常用血压控制药物。
螺内酯属于临床上较为常用的对难治性高血压疾病进行治疗的第4种或第5种具有抗高血压作用的药物，不仅仅可以使患者的收缩压和舒张压水平降低，使治疗的安全性和有效性提高，发生不良反应的可能性较低，对合并存在动脉粥样硬化或肥胖等情况的患者进行治疗尤为适宜。
经去肾交感神经术治疗顽固性高血压的研究进展
经去肾交感神经术治疗顽固性高血压的研究进展摘要】目的研究分析顽固性高血压患者接受肾交感神经射频消融术治疗的临床效果。
方法根据10例顽固性高血压患者进行了肾交感神经射频消融术治疗效果的研究，术后患者接受了1天、1个月和三个月的观察，对患者的血压、心率、心肌酐等等指标的测量。
结果接受肾交感神经射频消融术治疗后，患者1天和1个月的血压获得了显著的降低，3个月的时候降低的幅度更大，且心率及肾素血管紧张素醛固酮均有明显下降，此次研究中没有发现不良反应的患者出现。
结论肾交感神经射频消融术对于顽固性高血压患者具有非常好的治疗效果，临床效果优秀。
【关键词】顽固性高血压肾素血管紧张素醛固酮系统去肾交感神经射频消融术治疗效果【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0110-01目前国内外使用肾交感神经射频消融术来对顽固性高血压患者进行治疗[1]，获得了不错的效果，我国也有部分医院已经使用该种方法来治疗顽固性高血压疾病。
肾交感神经能够对肾素血管紧张醛固酮的水平进行影响，进而对顽固性高血压进行治疗，本文就2012年至2013年的肾交感神经射频消融术治疗效果进行了研究分析，现有如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料根据我院2012年至2013年接收的顽固性高血压患者10例来进行研究分析，此次研究的男女患者各5人，最小24岁，最大75岁。
全部患者接受检查后，均无假性高血压的情况，且有1例患者患有糖尿病，其肾功能异常。
本文研究获得了患者的知情和签字同意书后才进行。
1.2 治疗方法患者平卧于手术台上，经右股动脉穿刺，送入7F动脉鞘管，将6FJR4.0造影导管或5F MP导管分别送入左右肾动脉开口，行双侧肾动脉造影，确认肾动脉开口部位，退出造影管。
送入36C 17R消融导管先后入左右肾动脉远端，分别于该侧肾动脉内壁下缘、前壁、上缘和后壁沿纵轴每隔0.5 cm给6周持续120 s消融，术前镇痛，并给予肝素6 000 U抗凝。
顽固性高血压诊疗进展
顽固性高血压诊疗进展Resistant Hypertention【关键词】顽固性高血压；发病机制；治疗【Key words】Resistant Hypertention；Mechanisms；Treatment 顽固性高血压（resistant hypertension，RH），又称难治性高血压，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下，对于糖尿病和肾脏疾病[肌酐>132.6umol/L（1.5mg/dl）或24小时尿蛋白排泄>300mg]血压未能降至130/80mmHg以下，对于老年单纯收缩期高血压，其收缩压仍未能降至160mmHg以下者1。
其确切的患病率尚不明确，有研究表明约为20%～30%2。
很多因素导致了高血压治疗抵抗的产生，有患者的因素，如高龄、肥胖、体力活动减少等，也与对收缩期高血压的关注不足以及有些指南建议的比较激进的降压目标值等都有很大的关系。
长期高血压可产生心、脑、肾、血管等靶器官的严重损害，是严重威胁人类健康的临床问题，故对顽固性高血压的发病机制及治疗应该有足够的认识。
本文从4个方面来论述一下有关顽固性高血压发病机制和治疗方面的问题。
1.假性抵抗所谓的假性抵抗是由于测量血压不精确、药物的种类或剂量选择不当、服药依从性差或白大衣效应等情况而表现为血压控制不良。
仔细地评估假性抵抗可以避免过度检查及治疗。
1.1治疗不合理不合理的治疗是造成血压难以控制的重要原因。
其产生往往与所谓的“临床惰性”相关，也就是在治疗未达标时没有去进一步积极调整治疗方案。
一项回顾性研究分析了7,253名高血压患者，发现在未控制的高血压患者中，在过去的随访中医生往往没有给予新的药物或增加当前药物的剂量3。
缺乏治疗指南的相关知识、低估可能导致的心血管风险以及主观的认为患者不会接受多个药物治疗都与医生未能强化治疗有关4。
1.2依从性差依从性差是高血压患者的一个常见问题，也是导致顽固性高血压的常见原因5。
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顽固性高血压的研究进展
标签：顽固性高血压；管理模式；互联网技术
顽固性高血压是一种多因素疾病，目前一致认为顽固性高血压是由遗传因素和环境因素共同引起的一种疾病。
不管是国内还是国外，顽固性高血压现有的治疗及管理模式都不令人满意，互联网时代的到来，为顽固性高血压管理提拱了新思路，本文就近年来新型顽固性高血压相关理念做一综述。
1 强化顽固性高血压概念
顽固性高血压（RH）又称为难治性高血压。
2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH（或难治性高血压）。
RH在高血压人群中约占5%～18%，约占门诊患者的20%，占住院患者的30%～40%[1]。
2 引起顽固性高血压的常见疾病
（1）肾实质性疾病：是最常见的继发性高血压，包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。
（2）肾血管疾病：该类患者约1/3呈难治性高血压。
肾动脉造影是确立诊断的金标准。
（3）原发性醛固酮增多症：酮瘤，最多见。
（4）Cushing综合症：临床上库兴综合症多见于20～40岁患者，女性多见，起病缓慢，80%患者具有高血压。
（5）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤可持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性和阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱。
（6）其他：主动脉狭窄，睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），神经源性疾病，甲状腺及甲状旁腺功能亢进、真性红细胞增多症、其它原因不明的高血压。
治疗不当，药物治疗不能耐受，继发性高血压，白大衣高血压，精神心理因素，大量吸烟、酗酒，睡眠呼吸暂停综合征，药物相互作用等可引起顽固性高血压[2-3]。
3 顽固性高血压临床特点
临床中发现顽固性高血压具备以下特点：①高血压病史长并多有家族倾向，受教育程度不高；②体重指数高；③血压水平高；④眼底改变严重；⑤甘油三酯水平较高，服糖后的血胰岛素水平高；⑥男性多见；⑦病人平时爱吸烟和大量饮酒。
DavidA.Calhoun教授在一项针对顽固性高血压的大样本队列研究发现：在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，其常见原因包括：肾实质性疾病；肾血管疾病；盐皮质激素过多（如原发性醛固酮增多症）；糖皮质激素过多（如cushing综合症、嗜铬细胞瘤、长期服用激素性避孕药及甘草等）[4]。
4 顽固性高血压的治疗
4.1 药物治疗
ASCOT-BPLA和PATHWAY-2研究均证实了螺内酯（25～50 mg/d）在治疗难治性高血压方面相对于其他药物无可匹敌的优势。
我国高血压患者以盐敏感型为主，占58%。
利尿剂、CCB可有效排钠减容，我们对42例顽固性高血压患者服用降压药物种类分析发现钙离子拮抗剂比例高达85.7%，其次为利尿剂氢氯噻嗪（71，4%）[5]。
4.2 血液灌流及透析治療
尿毒症性顽固性高血压发病的机制是交感神经系统活性增强；促红细胞生成素的应用；钠潴留和容量过多；甲状旁腺素分泌过多；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等。
血液透析可以去除水分及毒素物质，达到降低血压的目的。
目前临床多采用血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析（MHD）患者顽固性高血压，降压效果明显，并减轻MHD患者的左室肥厚[6]。
4.3 肾交感神经射频消融术（RDN）治疗
目前国际上RDN临床试验包括Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2，Symplicity HTN-3等，前两种达到了试验目的，而后者结果却令人失望，导致Symplicity HTN-4被叫停。
Symplicity HTN-3结果达到主要安全性终点时，RDN 组与假手术组诊室收缩压较基线都有明显降低，差异有统计学意义，但两组之间收缩压下降差异无统计学意义。
4.4 中医中药
顽固性高血压多属肝阳亢胜，应当给予滋阴潜阳。
经镇肝熄风汤治疗后，患者的临床症状如眩晕头痛等，使其疗效得到肯定。
这在一定程度上改善患者的依从性，有利于血压的控制[7]。
4.5 器械治疗
是目前治疗顽固性高血压的新趋势之一。
主要包括；压力感受性反射激活疗法，颈动脉体消除术，髂中央动静脉吻合术，深部大脑刺激术，正中神经刺激术，迷走神经刺激术等，这些新技术的临床效果尚不能肯定[8]。
4.6 新设备疗法
ROX Coupler疗法对RDN治疗失败的患者同样有效[9]。
植入颈动脉窦神经刺激器可使难治性高血压患者获得持续的血压下降，不导致肾功能的恶化还极大减少了围手术期并发症。
因此，颈动脉窦神经刺激器治疗RH的有效性和安全性均较好。
4.7 高血压疫苗
有日本学者研制了高血压候选疫苗ATR12181，pHA V-4Ang，IIs，CYT006-AngQb等。
CYT006-AngQb疫苗临床验证结果是使晨起血压明显下降，有望将该疫苗用于顽固性高血压[10]。
5 顽固性高血压管理模式
5.1 传统顽固性高血压管理模式
（1）病因治疗：寻找顽固性高血压的病因对控制血压具有十分重要的作用。
临床上需要积极明确继发性高血压的相关疾病，如高胰岛素血症。
已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。
（2）提高依从性：顽固性高血压疗效不佳最主要的原因是不能坚持治疗，如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。
（3）加强利尿剂的使用：在进行性肾功能减退时，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多的水、钠可进一步造成容量负荷的显著增加，加强利尿剂的使用尤为重要。
（4）时相性治疗：不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似。
5.2 新型顽固性高血压管理模式展望
我国第一部动态血压监测临床应用中国专家共识文件2015年发布，指南详细指出动态血压网络技术支持系统完成与实现具体操作方法及步骤。
中国人健康信息筛查系统（CHISS），精准高血压门诊的成立，可穿戴设备、家庭医生的普及，远程医疗，永城高血压模式的成功，这一系列的新型高血压诊治的可喜成果必将证实紧跟时代步伐的互联网+时代的顽固性高血压诊疗模式也将取得辉煌。
参考文献
[1] Acelajado MC，Pisoni R，Dudenbostel T，et al.Refractory hypertension：definition，prevalence，and patient characteristics[J].J Clin Hypertens，2012，14（1）：7-12.
[2] Ma W，Zhang Y.Low rate of resistant hypertension in Chinese patients with hypertension：an analysis of the HOT-CHINA study[J].J Hypertens.2013；31（12）：2386-90.
[3] Sim JJ，Bhandari SK，Shi J，et al.Characteristics of resistant hypertension in
a large，ethnically diverse hypertension population of an integrated health system[J].Mayo Clin Proc，2013，88（10）：1099-107.
[4] Calhoun DA，Booth JN，Oparil S，et al.Refractory hypertension：determination of prevalence，risk factors，and comorbidities in a large，population-based cohort[J].Hypertension，2014，63（3）：451-8.
[5] 龔开政，陶金，42例顽固性高血压患者危险因素分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）；157-180.
[6] 王超.观察血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者顽固性高血压的临床效果[J].中国实用医药，2017，18（12），42-44.
[7] 陈再林.镇肝熄风汤对顽固性高血压的临床研究[J].中国医药指南，2014，12（25）：297.
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[10] Bairwa M，Pilania M，Gupta V，et al.Hypertension Vaccine may be a boon to millions in developing world[J].Hum VaccinImmunother.2014，10（3）：708-13。