门诊特殊病申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
特殊病种申请
特殊病种申请合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。
中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
特殊门诊申请表的填写方式
特殊门诊申请表的填写方式特殊门诊申请表是患者在申请特殊门诊待遇时需要填写的重要文件。
正确、完整地填写申请表对于顺利获得特殊门诊资格至关重要。
下面，我们将详细介绍特殊门诊申请表的填写方式，帮助您顺利完成申请。
首先，在拿到特殊门诊申请表后，不要急于填写，先仔细阅读表格上的说明和要求。
这些说明通常会提供关于填写规范、所需材料以及申请流程的重要信息。
一般来说，申请表的开头部分会要求您填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
请务必保证这些信息的准确性和完整性。
如果填写有误，可能会影响申请的审批进度甚至导致申请失败。
接下来是病情相关的信息。
这部分通常需要您详细描述所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院、主要症状、治疗经过等。
在填写疾病名称时，要使用医学术语，确保准确无误。
对于诊断时间和诊断医院，要提供确切的日期和医院名称。
在描述症状时，要尽量具体、清晰，例如疼痛的部位、性质、发作频率，或者其他不适的表现。
治疗经过方面，包括所接受的治疗方法（如手术、药物治疗、放疗、化疗等）、用药情况（药品名称、剂量、使用频率）以及治疗效果等。
然后是医生意见部分。
这通常需要您就诊的主治医生填写。
医生会根据您的病情和治疗情况，评估您是否符合特殊门诊的申请条件，并给出相应的意见和建议。
在找医生填写这部分之前，最好提前与医生沟通，让医生了解您的申请意图，以便医生能够准确、客观地填写。
申请表中可能还会涉及到一些与医疗费用相关的内容。
您需要填写预计的门诊治疗费用、已经发生的医疗费用以及费用的支付方式等。
在填写费用时，要尽量准确，并保留好相关的费用凭证，以备后续审核时需要。
此外，还有一些其他的信息可能需要您填写，比如您的工作单位、职业、家庭成员情况等。
这些信息虽然不是直接与病情相关，但可能会对申请的审批产生一定的影响，所以也要如实填写。
在填写申请表时，需要注意以下几点：1、字迹清晰、工整。
尽量使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔填写，避免使用铅笔或圆珠笔，以免字迹模糊或褪色。
2022年合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊申请表
原创不容易，【关注】店铺，不迷路！合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：0551-********。
3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表
附件1
黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表
二、申请门诊特殊疾病须同时提供下述材料：1、有效居民身份证复印件（无身份证的儿童提供有效户口本复印件）、近期一寸彩色照片2张；2、二级及以上定点医疗机构盖章确认的诊断证明（指疾病证明书或出院小结、出院记录）及本规范第四条规定的门诊特殊疾病认定资格条件所需要的材料。
三、手工报销时需提供：①有效发票原件及复印件；②医药机构盖章的门诊费用明细清单；③有效居民身份证复印件；④提供银行账户和联系方式。
— 17 —。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)【模板】
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。
如何填写特殊门诊申请表
如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是医院用于记录患者特殊门诊需求的重要文件。
正确填写特殊门诊申请表可以提高就诊的效率和准确性。
本文将介绍如何填写特殊门诊申请表，以帮助患者顺利就诊。
一、基本信息栏在特殊门诊申请表的基本信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 姓名：请填写患者的真实姓名，确保与身份证或病历上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两项选择。
3. 年龄：请填写患者的实际年龄，一般以周岁为单位。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保与身份证上的号码一致。
5. 联系电话：填写患者的联系电话，确保能够及时联系到患者。
6. 就诊卡号：填写患者的就诊卡号，如果没有就诊卡可以咨询医院工作人员。
二、特殊门诊申请信息栏在特殊门诊申请信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 特殊门诊类型：选择适合自己情况的特殊门诊类型，如肿瘤科、心脏科等。
2. 就诊科室：填写希望就诊的科室，如需要肿瘤科的特殊门诊，则填写肿瘤科。
3. 单位名称：填写工作单位的名称，如果是学生则填写学校名称。
4. 病情描述：详细描述自己的病情，包括症状、病史以及其他相关信息。
5. 主治医师：如之前有医生的建议，可以填写主治医师的姓名。
三、申请理由栏在申请理由栏中，患者需要详细陈述自己为何需要特殊门诊就诊，可包括以下内容：1. 疾病诊断：填写已确诊的疾病名称，如高血压、糖尿病等。
2. 过往治疗情况：填写之前接受过的治疗方式和效果，如手术、药物治疗等。
3. 其他就诊史：填写曾在其他医院就诊的情况，如是否有住院治疗经历。
4. 特殊需求：如果有特殊需求，如需要特定医生的帮助，请在此栏中说明。
四、患者声明在患者声明部分，患者需要仔细阅读并签字确认自己所填写的信息真实有效。
请注意，在填写特殊门诊申请表时，确保书写清晰、字迹工整。
如果有不清楚的地方，可以咨询医院工作人员进行协助。
填写完毕后，将申请表交给医院相应科室或工作人员，等待医院的进一步安排。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表冠心病；恶性肿瘤；肝豆状核变性；慢性肾功能不全；精神病；肾移植手术后;慢性心力衰竭；肝移植术后；高血压三期；类风湿关节炎；癫痫；造血干细胞移植术后；肝硬化；系统性红斑狼疮；膀胱肿瘤（灌注治疗）；前列腺癌（内分泌治疗）；糖尿病；帕金森综合症;甲状腺功能亢进；再生障碍性贫血；肾透析；乳腺癌（内分泌治疗）；丙型肝炎；冠状动脉支架植入术后；心脏移植术后；慢性乙型肝炎。
2、此表由本人填写并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
巢湖市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申办程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载），并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会专家，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。