特殊门诊慢病申请表
门诊特定病种待遇认定申请表
附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
门诊特殊病种和治疗项目申请表
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
哈尔滨门诊慢特病备案申请表
哈尔滨门诊慢特病备案申请表与申报病种相关的近期住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）特殊情况的申报1、血液（腹膜）透析患者（已通过特殊疾病门诊备案且未享受特殊慢性病待遇的），由患者所在特殊疾病门诊定点医疗机构统一组织申报，无需到认定医疗机构申报，异地安置人员到市医保经办机构办理申报认定。
2、再生障碍性贫血患者、肝豆状核变性患者、血友病患者、系统性红斑狼疮患者、真性红细胞增多症患者及肝、肾、肺、心脏移植患者（已经过特殊疾病门诊备案且未享受特殊慢性病待遇的），到黑龙江省红十字医院进行申报认定。
3、精神分裂症患者到哈尔滨市第一专科医院进行申报认定。
4、肝硬化代偿期和肝硬化失代偿期患者到哈尔滨市传染病院进行申报认定。
5、活动性肺结核患者到哈尔滨市胸科医院进行申报认定。
６、因患重病或长期卧床等不便到定点医疗机构参加现场认定的参保人员，认定医疗机构要依据本人住院病历或组织专家上门等方式完成认定工作。
7、预约。
定点医疗机构根据本院单日可承担的认定人员数量，通过本院微信公众号或电话提供预约服务，合理安排参保人的现场认定时间。
8、初审。
初审专家根据参保人提交的相关材料，对照申报病种及认定标准进行初审，审验合格的申报患者，由专家结合患者提供的材料及临床症状，填写辅助检查校验表，按照医院疫情期间要求进行辅助检查并缴纳相应费用。
9、认定。
认定专家根据申报患者的检查结果比照诊断标准进行认定，形成初步意见，经慢性病认定专家小组讨论后，形成最终认定结果，并由认定专家小组组长核准后盖章确认。
10、告知。
定点医疗机构根据慢性病认定工作计划安排于次月对认定结果进行统一公布。
特殊情况认定哈尔滨市市区内居住的，且因瘫痪长期卧床的，无法到医院参加鉴定的参保患者，可申请往诊鉴定，即，由鉴定专家登门现场进行鉴定。
申报往诊的患者可由代办人于申报期间内，到就近的慢性病定点医院进行申报。
延安市参保人员医疗保险门诊特殊疾病(门诊慢特病)申请鉴定表
年 日
□城镇职工
□城乡居民
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种 （只填一项）
贴
照
单位/街道 （乡镇）社 区（村）
身份证号
申报 年度
片 处
住院病历登记 住院病历号
门诊病历登记 诊断医院
申报 资料
诊断医院
诊断时间
□
□ 不合 格
初发病时间
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。
临床诊断
不合格原因：
临床诊断
诊断科室
主管医师
主管医师
鉴定结论
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
特慢病申请表(新)
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意
门诊特殊慢性病申请表
等级 联系 电话 等级 联系 电话
等级 联系电 话
所在单位 意见
(盖章)：
年
月
日
江西省社 会保险管 理中心意 见
(盖章)：
年
月
日
注：本表用于参ห้องสมุดไป่ตู้人员在异地工作、学习、异地退休等异地安置申请，经提供证明材料后交 省社保中心审核。
江西省本级异地安置人员申请表
□省本级企业职工医保
姓名 公民身份号 工作单位 安置(驻外)地点 性别 年 龄 工作状态
□省直机关事业单位
申请时间： 社会保障号 年 月 日
□
在职
□退休
通讯地址
个人银行账号 联系电 话
开户银行
联系人
邮政编码
申请理由 异地安置定点 医疗机构一 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构三 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构二 医疗机构所在 地址 所在地医疗保 险经办机构盖 章
门诊慢性病鉴定申请表
门诊慢性病鉴定申请表
XX市的基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表需要填写以下信息：姓名、身份证号码、性别、年龄、照片、参保类别、联系电话、参保单位（居委会、学校）、申请定点医院名称、病情简介等。
申请病种请按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，原有病种不需填写。
在鉴定时需提供患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》（社保卡）原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等材料。
鉴定申请表需要经过医师、科主任、专家的签字，初审和复审意见，并得到参保单位（居委会、学校）和社会保险经办机构的意见。
医院也需要在鉴定申请表上盖章并注明日期。
门诊特殊慢性病申报表
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
受理人
医院医保办盖章
年月日
陕西省医疗保险理中心确认
说明：1.表中深色区域由申列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
附表2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系电话
单位名 称
单位性 质
公务员口事业单位参加公务员补助口
参照公务员口事业单位未参加公务员补助口
身份证 号
是否需要
委托办理
是口否口
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申请鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
新农合特殊病种门诊申请表
--
附件 1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名性别
医疗证号或
照片社保卡号
身份证号
家庭住址联系电话
申请病种
主要病史介绍：
主诊医生签名：
申请定点医疗机构： 1、
2、
申请人签名：
定点县区新农
医疗合管理中
机构心审核意
意见见
（盖章）：（盖章）：
日期：日期：
说明： 1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2 家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的
医务人员诊断，其余23 种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
--。
2019特殊疾病门诊申请表
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乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）
姓名性别年龄岁
单位或住址
参
保身份证号码人
申
申报疾病请
病史陈述联系
电话
拟诊
医院
（照片）
拟
初审意见
诊
医
院
意
见治疗方案
病种医保批准
治疗药经办
品类别机构
未批准原因
审批
意见
审批日期
申报注意事项：申请时间：年月日
签字：
（盖章）
年月日（盖章）
1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片 3 张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B 类）不能同时享受）。
'.。
门特申请表(范本)
姓名 身份证号码
工作单位
沈**
性别 * 年龄
* 联系电话 13600000***
3506*******
险种
□职工 □城乡居民
家庭住址
诏安县南诏镇********
申请门诊 特殊病种
（医生填写）
病摘要（诊断依据）：
（医生填写）
专科副主任或主任医师签名： *** 医院医保办或医务科（盖章）
年月日
参保人选择 1 的定点医院 2.
*****医院 *****医院
申请人： ***
医保经办机 构确认病种
经办：
审核：
备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；
2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准； 3.管理部联系电话：
直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516
下载地址：
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
慢性病申请表
院医保办意见：
（盖章）
负责人签字：
年 月 日
医
保
经
办
机
构
评
审
委
员
会
意
见
确诊病种名称：
并发症情况：
主任委员签名：
（盖章）
年 月日
注：此表一式2份，医疗保险经办机构、定点医院各1份。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
附件一：
泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病
补助申报表
姓名
性别
出生
年月
一寸彩色照片
参保单位
（社区）
社会保障号码（身份证号码）住 Nhomakorabea时间治疗医院
住院号
病情简介
申请病种名称
患者签名：
年 月 日
门诊定点医院名称
医
院
审
核
情
况
病情摘要：
医保医师意见：
确诊病种名称：
并发症情况：
医保医师签名：
年 月 日
科主任意见：
科主任签名：
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。