2020年重症慢性病鉴定申请表
慢性病申请表1
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名
2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
门诊特殊慢性病鉴定申请表
已审批病种 及到期时间
此次续审及 新申报病种
单 位 填 写
单位 （社区）
意见
盖章：
年月日
鉴
定
鉴定
专
专家家诊断Fra bibliotek填意见
写
专家签字1：
鉴 定 中 心 意 见
代办人姓名:
年月日
病种盖章：
签名：
电话：
说明：此表由州人力资源和社会保障局印制。
专家签字2： 年月日
年月日 手机：
门诊特殊慢性病鉴定申请表申请定认定特殊慢性病鉴定申请门诊慢性门诊慢性病慢性病门诊慢性病鉴定性病吧
昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表
编号：
年月日
姓 名
年龄
性别
联系电话
申请人单位 及 住 址
单位编码
申
报
本 社会保障号码
个人编码
人
填
写 参保类型 城镇职工 □ 城镇居民 □
乌海市居民医疗保险慢性病鉴定申请表
编号：乌海市居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。
二、申报受理时间
2015年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
（一）市人民医院
（二）市蒙中医院
（三）樱花医院
（四）海勃湾区中医院
（五）乌达区中心医院
（六）海南区人民医院
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。
（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。
（三）所选病种与病历资料一致
（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还
五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。
慢性病鉴定申请表
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表参考模板
汇总单位签章： 报送日期： 年 月 日
申请人
工作单位
医保号码
申请病种
联系人
联系电话
经办人
河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表
姓 名
性别
年龄
医保证号
工作单位
初诊医疗机构（盖章）
申请病种
病历摘要：
医师签名
年 月 日
单位意见：
单位盖章：
年 月 日
注：1、此表经二甲以上初诊医疗机构医师签署意见并经所在单位同意后，由单位统一报送省医保中心。
2、用人单位报送本表时，应携带申请人近期病历病情证明、检查报告单等资料。
重症慢性病审批表
新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过 的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。
姓 名 性别
年龄
是 否 已发证 家庭住址
电 话 医疗证号
申报疾病 名 称
身份证号
类 别 既 往
治 疗 经 过 住 院 日 期 住院号
所 住
医疗机构 诊 断 医疗费用（元） 补助金额 （元）
指
定 医 院 诊 断
意 见 诊断依据：
医 师： 科主任： 院农合办意见：
签 章： 年 月 日
市、乡农合办审核意见：
审核人： 审批人： 年 月 日 领导审批意见：。
慢性病申请鉴定表
医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度
重症慢性病申请表(附件3)
附件3
济源市新型农村合作医疗重症慢性病认定申请表
填表日期2012年12月28日
1、村卫生所只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区医院和指定医院负责对申请人提供的情况进行全面认定。
3、近期住院病历复印件附后。
4、申请病种（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭；（3）脑血管病后遗症；（4）有并发症的糖尿病；（5）肝硬化失代偿期；（6）心衰；（7）II级及以上高血压病；（8）重性精神病；（9)癫痫；(10)类风湿性关节炎；(11)强直性脊柱炎；（12）系统性红斑狼疮；(13)再生障碍性贫血；(14)血友病；(15)器官移植术后 ；(16)甲状腺功能减低；(17)甲状腺功能亢进；（18）慢性阻塞性肺气肿；（19）肺心病；（20）慢性乙型肝炎；（21）冠心病（非隐匿型）；（22）肺结核；（23）结核性胸膜炎。
5、肾透析申请病种为：慢性肾功能衰竭（肾透析）。
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表(表一)
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份；
2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份；
3、本人医疗保险手册、社会保障卡和身份证复印件；
4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。
申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。
由参保单位统一报送。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表（表二）
单位名称（盖章）：单位编码：
单位负责人：联系电话:
经办人：
注：1、本表一式两份，一份报市医保局、一份留本单位备查。
2、本表与《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》同时使用。
重症慢性病个人申请书范文
尊敬的医保中心领导：
您好！我是某市的一名退休职工，因长期患有重症慢性病，特向您提交这份申请书，希望能得到您的关注和帮助。
我今年65岁，退休前在一家企业工作，一直为单位贡献自己的力量。
然而，岁月
不饶人，退休后我身体状况每况愈下。
在近几年，我先后被诊断为高血压、糖尿病、心脏病等多种疾病。
这些疾病不仅让我备受折磨，也给家庭带来了沉重的经济负担。
自从患病以来，我一直在坚持药物治疗。
然而，由于病情严重，药物已经无法完全控制我的病情。
我需要定期到医院进行治疗，而且治疗费用越来越高。
现在，我每个月的医药费用已经超过了2000元，这对于我们这个并不富裕的家庭来说，无疑
是一个沉重的负担。
我曾尝试过各种治疗方法，但病情仍然在不断恶化。
医生告诉我，由于我患有多种疾病，已经达到了重症慢性病的标准。
他们建议我申请医保重症报销，以减轻家庭的经济负担。
在了解到这一政策后，我怀着试试看的心态，向您提交这份申请书。
我希望能获得医保中心的帮助，让我能够继续接受治疗，缓解病痛。
我也希望能在您的帮助下，让我的家庭不再为医药费而担忧。
我深知，这份申请书对于我来说，意味着生命的希望。
在此，我衷心感谢您在百忙之中阅读我的申请书，也希望能得到您的理解和关爱。
我坚信，在您的帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾健康的生活。
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
性别：（男/女）
年龄：（岁）
通讯地址：（详细地址）
邮政编码：（邮编）
联系电话：（手机号码）
申请时间：（年月日）。
城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
3、慢性病年审申请表一表二
有效期三年 19、□ 伊文氏综合症
有效期三年
10、 □ 阻塞性肺气肿
20、□ 干燥综合症
抽检
有效期三年
本人承诺：申报年审材料中所涉及的证件、病历、检查报告等有关资料是真实有效的，
复印件与原件是一致的，因申报材料虚假所引发的一切后果，由本人承担相应法律责任。
承诺人：
年月日
罗山县城镇职工基本医疗保险
2020年门诊重症慢性病年审申请表
单位名称：（公章）
表二
姓名
性别
年龄
人员类别
身份证号码
所在单位
鉴定通过时间
联系电话
1、□ 恶性肿瘤
11、□ 精神分裂症
有效期五年
有效期三年
2、□ 慢性肾功能不全
12、□ 帕金森氏症
非透析三年
抽检
3、□ 异体器官移植
13、□ 类风湿性关节炎
有效期五年
年
ห้องสมุดไป่ตู้
审
意 见
医保经办机构（盖章）
负责人：
年月日
说明： 1、填写“年审病种”时，请在相应选项“□”中打“√”，错打无效。 2、年审时需提供二级甲等以上医院出具完整病历或相关检查报告。 3、需提供本人身份证、医疗证复印件，慢性病卡原件。 4、凡未按时参加年审或未报送年审材料的门诊慢性病患者，从次年元月起，视 同本人自动放弃门诊重症慢性病医疗待遇。
年 4、□ 肝硬化
审
有效期三年
病 5、□ 糖尿病
种
抽检
及 6、□ Ⅱ期以上高血压
有
抽检
效 7、□ 系统性红斑狼疮
期 抽检
8、 □ 心绞痛（冠心病）
有效期三年
门诊重症慢性病个人申请书
尊敬的医保部门：您好！我是某市的一名城乡居民，现在因患有重症慢性病，特向您提交门诊重症慢性病个人申请书，希望得到您的关注和支持。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我患有（在此填写您所患的慢性病名称），多年来，该疾病给我的生活带来了极大的困扰，也给我的家庭带来了沉重的负担。
根据医生的建议，我需要进行长期的门诊治疗和药物治疗，以控制病情的发展，减轻病痛，提高生活质量。
在此，我想向您阐述申请门诊重症慢性病的原因。
首先，作为一名重症慢性病患者，我需要定期到医院进行治疗和检查，而这一过程需要花费大量的时间和金钱。
虽然我一直在积极参与治疗，但高昂的医疗费用仍然让我们全家感到压力重重。
其次，由于病情的影响，我在生活中遇到了很多困难，如行动不便、生活质量下降等，这给我的家庭带来了很大的精神负担。
最后，我希望通过申请门诊重症慢性病，能够得到医保部门的支持和帮助，减轻我们的负担，让我们能够更好地面对生活的挑战。
为了证明我的病情和申请理由，我已经准备好了以下材料：住院病历、诊断证明书、医疗费用清单、家庭经济状况证明等。
我相信，这些材料能够充分证明我申请门诊重症慢性病的资格。
在此，我真诚地希望医保部门能够审批我的申请，让我能够享受到门诊重症慢性病的待遇。
我将积极配合医生的治疗，努力控制病情，争取早日康复。
同时，我也将继续关注和支持医保工作，为构建更加完善的医保制度贡献自己的一份力量。
最后，请允许我再次向您表示衷心的感谢。
希望您能够关注我的申请，给予我支持和帮助。
祝愿您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：（在此填写您的姓名）联系方式：（在此填写您的联系电话）申请日期：（在此填写申请日期）。
慢病认定申请表
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病）
类风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感
障碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
Байду номын сангаас
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
上蔡县门诊重症慢性病鉴定申请表
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最 多两种疾
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症;
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日