省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；
3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；
4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。
二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：
1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；
3、身份证复印件一份；
4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；
5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
6、近两年医院的住院病历有效复印件；
7、一寸彩色照片两张；
8、医疗保险统筹费用结算单。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
门诊特殊慢性病申报表
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
受理人
医院医保办盖章
年月日
陕西省医疗保险理中心确认
说明：1.表中深色区域由申列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
附表2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系电话
单位名 称
单位性 质
公务员口事业单位参加公务员补助口
参照公务员口事业单位未参加公务员补助口
身份证 号
是否需要
委托办理
是口否口
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申请鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
许昌基本医疗保险重症门诊慢性病申请认定表
许昌基本医疗保险重症门诊慢性病申请认定表
许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病申请认定表姓名性别单位编号
身份证号单位（社区）
名称
险种1、职工医保□
2、城乡居民医保□
联系电话
申报病种1、
2、
（新增或更换病种，原就医卡终止）
申报人签字：
单位盖章：年月日
社保卡（或身份证）复印件正面粘贴处
体
检
情
况
签字：年月日体
检
结
果
辅助检查结果及专家意见：
签字：年月日认定
病种
年月日备注：1、首次申报重症（门诊）慢性病、新增、更换重症（门诊）慢性病病种的参保人员填写此表。
2、参保人员在重症（门诊）慢性病有效期内新增或更换病种时，
需重新参加体检鉴定，原就医卡有效期终止。
河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表参考模板
汇总单位签章： 报送日期： 年 月 日
申请人
工作单位
医保号码
申请病种
联系人
联系电话
经办人
河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表
姓 名
性别
年龄
医保证号
工作单位
初诊医疗机构（盖章）
申请病种
病历摘要：
医师签名
年 月 日
单位意见：
单位盖章：
年 月 日
注：1、此表经二甲以上初诊医疗机构医师签署意见并经所在单位同意后，由单位统一报送省医保中心。
2、用人单位报送本表时，应携带申请人近期病历病情证明、检查报告单等资料。
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表省直参保人员门诊慢性病判定（复审）申请表姓名性别出诞辰期年月日家庭地点身份证号码工作单位联系电话申请病种名称： (请参照下方备注所列疾病名称填写)医疗机构诊疗结论： (请参照下方备注所列疾病名称填写)科室主 /副主任医师：（诊疗医院盖印）年月日年月日申请门诊定点医院名称：定点医院建议：自己署名：（门诊定点医院盖印）年月日注：一、参保人员患有以下疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按以下疾病名称正确填写判定诊疗结论。
1.高血压 3 级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠芥蒂、5.心功能不全、6.慢性心力弱竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、 10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、 12.慢性堵塞性肺疾病、13.支气管哮喘、 14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、 17.肝硬化、 18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病 (1 型)、23.糖尿病 (2 型 )、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异样、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、 28.慢性肾炎、 29.肾病综合征、 30.慢性肾功能衰竭、31.透析、 32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、 35.强直性脊柱炎、 36.白塞氏病、 37.系统性硬化病、 38.重症肌无力、 39.运动神经元病、 40.多发性硬化、 41.癫痫、 42.帕金森氏病、 43.阿尔茨海默病、 44.精神病、 45.重症精神症、 46.精神分裂症、 47.双向阻碍、 48.偏执性感情阻碍、49.分裂感情阻碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神阻碍、52.其余精神类、 53.心境阻碍、 54.抑郁症、 55.躁狂症、 56.难治性逼迫症、 57.器质性精神病、 58.精神发育缓慢、59.小孩孤单症、60.血管性痴呆、61.结核、 62.耐药性结核病、63.艾滋病、 64.艾滋病时机性感染、65.湿性年纪有关性黄斑变性（单眼）、 66.湿性年纪有关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、 69.器官移植 -肝移植术后、70.器官移植 -造血干细胞移植术后、71.器官移植 -肾移植术后、72.器官移植 -心脏移植术后、73.器官移植 -肺移植术后、74.器官移植 -结合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、 77.重生阻碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌输治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、 83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、 86.白癜风、 87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、 89.皮肌炎、 90.干燥综合征 [舍格伦 ]、 91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具居心脏起搏器、 93.淋巴瘤、 94.骨髓瘤门诊治疗、 95.骨髓增生异样综合征、96.真性红细胞增加症、97.原发性血小板增加症、98.原发性骨髓纤维化二、判定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
滕州市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
滕州市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
一、门诊慢性病申报表填表说明：
1用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2 .如本次申请是新增加病种，请在“是否增加病种”栏请填写“是”，不是请填写“否”；
3 .申请鉴定主要原因及病历情况栏，由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；
4 .医院认定意见栏由诊断医师所在医院医保办填写、盖章；
5 .查体记录及鉴定意见栏，由医疗保障部门组织鉴定工作专家库专家现场填写。
二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：
1门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
6 .医疗保险证（卡）复印件一份；
7 .身份证复印件一份；
8 .二级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
9 .近两年住院病历有效复印件；
10 一寸照片两张，增加病种的可提供一张；
11 医疗保险统筹费用结算单。
三、鉴定须知
1所有申报材料作为专家鉴定依据，提交之后无论通过与否概不退回，有其他用途者自行留存备份；
2.查体未到者请于通知查体之日起一月内自行取回材料，逾期不予退回；
3,所有申报鉴定者，请自觉遵守职工基本医疗保险门诊慢性病申报、鉴定程序。
申请人或代理人（签名）。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表(表一)
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份；
2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份；
3、本人医疗保险手册、社会保障卡和身份证复印件；
4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。
申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。
由参保单位统一报送。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表（表二）
单位名称（盖章）：单位编码：
单位负责人：联系电话:
经办人：
注：1、本表一式两份，一份报市医保局、一份留本单位备查。
2、本表与《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》同时使用。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
门诊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
备注：
1、“级别”选项按厅级、处级、科级、其它填写，事业单位参加公务员统筹的除医 疗照顾人员填写“厅级”外，其它人员可按实际职务填。
2、“申报慢性病病种”处参照慢性病相关文件填写，“原有慢性病病种”系增加病 种者填写，初办者不填写。
3、括号内按实际情况打“√”即可。
门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
单位编号 姓名
性别
个人编号 年龄
级别
在职
退休 （ ） 初办
增加 （ ）
单位名称
专干电话
单位性质
公务员单位 ( ) 参照公务员单位（ ）事业单 位参加公务员统筹（ ）事业单位（ ）
个人电话
申
原
报
有
慢
慢
性
性
病
病
病
病
种
种
鉴定结果
受理人
受理日期
鉴定人
鉴定日期
复审人
复审日期
门诊特殊慢性病申请表
等级 联系 电话 等级 联系 电话
等级 联系电 话
所在单位 意见
(盖章)：
年
月
日
江西省社 会保险管 理中心意 见
(盖章)：
年
月
日
注：本表用于参ห้องสมุดไป่ตู้人员在异地工作、学习、异地退休等异地安置申请，经提供证明材料后交 省社保中心审核。
江西省本级异地安置人员申请表
□省本级企业职工医保
姓名 公民身份号 工作单位 安置(驻外)地点 性别 年 龄 工作状态
□省直机关事业单位
申请时间： 社会保障号 年 月 日
□
在职
□退休
通讯地址
个人银行账号 联系电 话
开户银行
联系人
邮政编码
申请理由 异地安置定点 医疗机构一 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构三 医疗机构所在地 址 异地安置定点 医疗机构二 医疗机构所在 地址 所在地医疗保 险经办机构盖 章
省直医保保障人员门诊特定病种申请表
医务科或医保办意见（盖章）
保障人员签名
保障人员
联系电话
备注
本人同意选定该医院作为本人门诊特定病种就诊医院。
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医疗保险有关规定。
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
门特病种（生育）：
申请理由：
原选点医院：
更改后选定医院：
医院等级及联系电话（生育证明材料或者其他手段骗取省直医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
附件2：
省直医保保障人员门诊特定病种申请表
医疗机构名称：
姓名
性别
出生日期
身份证号/社会保障号
人员类别
□在职人员 □家属人员 □退休人员
所在科室
科室电话
门特名称
疾病名称
病情摘要
患者病史（或手术史）：
医师签名： 年 月 日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名： 年 月 日
有效期限
年 月 日至 年 月 日
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
一寸彩色照片,到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
2、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。
省医疗保险基金管理中心
2006年2月印刷
安徽省直基本医疗保险
特殊病种门诊申请表填表说明
1、“医疗保险号”个人不必填写.
2、根据病情按“特殊病种范围"规范填写“申请病种名称”。
3、“三级定点医院诊断结论"个人不需填写.
4、“申请门诊定点医院名称"必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构.
5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。
1.高血压3级、
2.高血压危象、
3.高血压并发症、
4.冠心病、
5.心功能不全、
6.慢性心力衰竭、
7.脑卒中、
8.脑内出血、
9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、
98.原发性骨髓纤维化
二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。
安徽省医疗保障基金管理中心
2020年1月印制。