慢性病申请表

合集下载

慢性病申请表1

第二类：□13.冠心病（冠脉支架植入术后）；□14.慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；□15.慢性房颤；
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联系电话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书份 □门诊病历份 □出院小结份 □检查报告单份 □影像资料份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名

慢性病申请表

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

慢性病申请表

慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。

请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。

请提供最近5年的记录。

2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。

3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。

4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。

5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。

6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。

上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。

声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。

本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。

本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。

以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。

申请人签名：日期：医生签名：日期：。

慢性病申请表格

宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。

城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)

□类风湿关节炎
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症

城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板

鉴定医生意见：
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号

铜陵市医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表

□有并发症的高血压病 □血管支架植入术后
□慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后
□脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎
□慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞)
□骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎
□有并发症的糖尿病
□银屑病 □结核病
□以上)□帕金森病
3、参保人员提交的资料须同时提供原件和复印件，经核实后，本中心仅受理复印件，且一经受理，鉴定通过后的材料不予退还。
□慢性阻塞性肺气肿及肺心病 □白塞氏病
需要申报的病种名称
本人签字
市委医员疗会保鉴险定专意家见
人会力保资障源局和意社见
同意申报病种名称：审核专家签名：
年月日年月日年月日
说明：1、一份申请材料只可申报一个病种，若同时申报两个或以上病种需准备相应份数的材料；
2、本表须附下列资料：①医院诊断证明书；②身份证；③近期医疗机构病历和检查检验资料等相关材料；
铜陵市医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表
单位(社区)名称
险种类型职工□ 居民□
姓名
性别
身份证号
联系电话
□干燥综合症
□重症肌无力
可申
□重型精神病 □支气管哮喘 □前列腺增生
报 □肾病综合症
病 □股骨头坏死
种 □恶性肿瘤
□慢性肾炎
家庭住址
□系统性红斑狼疮 □肝硬化失代偿期 □甲状腺功能亢进 □甲状腺功能减退 □慢性活动性肝炎 □类风湿性关节炎 □结节性多动脉炎 □中枢性尿崩症 □强直性脊柱炎

门诊高血压、糖尿病慢病申请表

说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。

发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后出行、生活等方面造成个人重大损失。

¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。

4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细则说明(一)明确保障对象。

在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。

已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。

(二)明确诊断标准。

1、高血压的诊断。

依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。

非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。

若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。

既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。

2、糖尿病的诊断。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。

门诊特殊慢性病申请表

等级联系电话等级联系电话
等级联系电话
所在单位意见
(盖章)：
年
月
日
江西省社会保险管理中心意见
(盖章)：
年
月
日
注：本表用于参ห้องสมุดไป่ตู้人员在异地工作、学习、异地退休等异地安置申请，经提供证明材料后交省社保中心审核。
江西省本级异地安置人员申请表
□省本级企业职工医保
姓名公民身份号工作单位安置(驻外)地点性别年龄工作状态
□省直机关事业单位
申请时间：社会保障号年月日
□
在职
□退休
通讯地址
个人银行账号联系电话
开户银行
联系人
邮政编码
申请理由异地安置定点医疗机构一医疗机构所在地址异地安置定点医疗机构三医疗机构所在地址异地安置定点医疗机构二医疗机构所在地址所在地医疗保险经办机构盖章

沾化区居民基本医疗保险门诊慢性病申请表

年月日
可选择一家定点医疗机构购药报销：
区人民医院□ 区中医院□
卫生院(社区卫生服务中心)□ 济仁堂康复门诊□ 滨州市人民医院□ 定点滨州市中心医院□ 医疗阳信县特殊疾病门诊服机构务站□ 无棣县人民医院□ 博兴县人民医院□ 邹平市人民医院□
乡镇经办机构意见：专家组鉴定意见：
区级经办机构意见：
慢性肾小球肾炎□
肝豆状核变性□
运动神经合并症□ 高血压(并发症、极高危)□
骨髓异常增生综合症(mds)□
器官移植抗排斥免疫调节治疗□
心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗□
冠心病(不稳定性心绞痛、心梗) □
静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)□
多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) □
审批负责人：意见（单位盖章）
年月日
专家签字：
年月日
负责人：（单位盖章）
年月日
注：1、本表由患特殊疾病（慢性病）的病人或家属填写； 2、本表由申请人提交乡（镇、办）居民医保经办机构。 3、编号由乡镇办经办机构按申请次序以此编号。 4、备注：因民营医疗机构诊疗条件所限，甲类病种、精神病、肺结核不建议定点民营医疗机构。
沾化区居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
身份证号：姓名
性别
乡（镇、办）
出生年月
编号
联系电话
家庭住址
本人于年月日在
医院住院，主要诊断为
病，现申请享受居民医疗保险门诊慢性病待
就医遇，请予批准。
情况
如批准后一定按照要求进行就诊、报销，决不弄虚作假。
申请人（签字）：
申请日期：
个人申请
申请病种（选择一种）:
恶性肿瘤□ 白血病□

慢性病申请表

慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。

本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。

申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。