慢性病申请表

编号：淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表

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门诊慢性病资格申请须知

一、申请需提供以下材料：

1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（贴一寸照片），按要求填写并正确选择鉴定病种；

2、身份证复印件（A4纸）；

3、住院病历复印件；

4、未住院需提供：

①近期二级以上医院诊断证明书；

②两年内连续治疗的门诊病历复印件；

③近期化验单或检查报告复印件。

二、申请受理时间：

上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日，节假日除外。恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时提出申请。

三、注意事项：

1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；

2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；对鉴定通过的申请人，将通过网站等方式统一向社会公示，公示后确认资格，并办理签约等相关事宜；

3、鉴定材料由医保处统一保管，建立档案，不返还参保人。

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