西安市城镇职工慢性病申请表
2013年慢性病申报须知
2013年碑林区门诊慢性病申报须知
1、申报要求：
(1)、申报时间：每年4、7、10月份的1－10日接收申报资料。
(2)、申报方式：参保患者准备好资料交与本单位经办人，单位经办人按上述时间统一报送至西安市碑林区医保中心1号楼二层门诊慢性病窗口；
2、申报资料的内容：
(1)、《西安市城镇职工慢性病季度申请明细表》（此表由单位经办人在区医保中心群共享文件里下载并填写，一式两份），并附电子版。
(2)、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（此表由单位经办人在区医保中心群共享文件里下载一式两份，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。
(3)、个人申报病历资料包括：A、三年内所申报病种的住院病历B、门诊病历及相关检查、化验报告单C、身份证复印件D、医保本第一页复印件E、个人写申请并加盖单位公章。
3、注意事项：(1)申报资料报送复印件，因申报人员较多，所有资料都不予退还；(2)认定病种以申报的第一病种为准；(3)慢性病补助有效期两年，即被审批当年和次年，到期后请及时复审。
西安市医保慢病申请流程
西安市医保慢病申请流程近年来，由于人们的生活水平有了较大的提升，慢性病的发病率也越来越高。
这不仅增加了患者的医疗费用，也给患者和家人带来了极大的经济负担。
为此，西安市政府推出了完善的医保慢病申请流程，以减轻患者及家属的经济负担。
西安市医保慢病申请流程分为三步：第一步：提交申请书。
患者需向当地的医保机构提交医保慢病申请书。
申请表上需注明患者姓名、身份证号码、住址等信息，还需附上医院的诊断报告和医疗开支证明，以便进行审核。
第二步：审核申请。
当地医保机构将对提交的医保慢病申请表进行审核，审核时间通常在一个月左右，如果需要调整医疗开支证明，审核时间将会延长。
第三步：审核结果公布。
审核通过后，医保机构将公布慢病申请结果，患者可以登录官网或致电客服中心了解申请结果。
此外，西安市还相继推出了慢性病报销政策，报销范围广泛，既可以报销医疗开支，也可以报销部分护理费用。
为了更好地了解报销范围和报销标准，患者需要登录西安市医保官网或致电医保服务中心。
网站上可以查看报销范围和报销标准，服务中心的人员可以根据患者的特殊情况为患者提供更加专业的服务。
通过西安市医保慢病申请流程，可以有效缓解患者和家人的负担，提高慢性病患者的生活质量。
但是，在慢性病的诊疗过程中，患者还应遵守一定的原则：第一，严格按照医院的指导，定期复查，保持生活习惯的良好状态；第二，按照医院的建议定期检查，并及时采取有效的治疗措施；第三，尊重医生的专业意见，尽量不要更改医嘱，以免影响病情的变化；第四，要积极配合药物治疗，严格按照医嘱服用药物，不要自行增减药量。
总之，西安市医保慢病申请流程旨在通过合理的报销来缓解患者的经济负担，减轻患者的负担。
期待西安市政府进一步完善其医保慢病申请流程，为患者和家属提供更加优质的服务。
慢性病申请流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。
（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。
3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。
（申报资料要求齐全，否则不予接收）3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。
二复审认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。
2、认定当年的人员名单复印件一份。
3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。
4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。
三、申领医疗费用补助的流程(一) 补助标准1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。
（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。
门诊特殊慢性病申报表
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
受理人
医院医保办盖章
年月日
陕西省医疗保险理中心确认
说明：1.表中深色区域由申列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
附表2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系电话
单位名 称
单位性 质
公务员口事业单位参加公务员补助口
参照公务员口事业单位未参加公务员补助口
身份证 号
是否需要
委托办理
是口否口
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申请鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
西安医疗保险居民医保慢性病应如何申报
西安医疗保险居民医保慢性病应如何申报单位经办人员办理慢性病须知：注意事项：所以程序的资料均由患者或者家属交单位经办人，由单位经办人汇总后交本单位统一办理。
门诊慢性病必须第一年先进行申报，经审批通过后，补助的有效期为两年即被审批当年和次年。
每周三不办理慢性病业务（包括申报和报销）。
申报（一）、申报时间：申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．（二）、经办人员上报的申报资料包括：1、西安市城镇职工慢性病季度申请明细表，文字版和电子版。
2、申请鉴定表一式两份，填写并加盖单位公章，张贴本人近期两张一寸免冠照片。
后附：住院病历的复印件；或者门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；相关的检查及化验单的复印件；身份证复印件一张。
3、申报资料必须为二级以上医院的材料。
（三）申报后注意事项：申报两个月以后，可以查询审核是否通过。
通过资料概不退还，请报送复印件。
审核未通过的资料，在下一个季度申报开始前领回，资料补齐后可以在下季度再次申报。
慢性病审核未通过的资料只保存当年，逾期不及时领回的视为自动放弃，不再退回。
慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时复审。
复审资料同新申报资料。
报销审批通过后，每年报销一次。
具体报销时间和报销方法医保中心以文件形式另行通知。
办理门诊慢性病补助须知一、申请门诊慢性病补助须携带以下资料1．住院病历的复印件（住院首页等）；2．门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；3．相关的检查及化验单的复印件；4．本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张。
注：1．申请鉴定表一式两份填写并加盖单位公章。
2．以上资料为二级以上医院的材料。
3．新申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．4．审核通过资料概不退还，请报送复印件5．慢性病未通过资料只保存当年，逾期不及时办理的当放弃对待。
三、被审批后注意事项慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时续报。
慢性病申报_New
慢性病申报西安医疗保险居民医保慢性病应如何申报单位经办人员办理慢性病须知：注意事项：所以程序的资料均由患者或者家属交单位经办人，由单位经办人汇总后交本单位统一办理。
门诊慢性病必须第一年先进行申报，经审批通过后，补助的有效期为两年即被审批当年和次年。
每周三不办理慢性病业务（包括申报和报销）。
申报（一）、申报时间：申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．（二）、经办人员上报的申报资料包括：1、西安市城镇职工慢性病季度申请明细表，文字版和电子版。
2、申请鉴定表一式两份，填写并加盖单位公章，张贴本人近期两张一寸免冠照片。
后附：住院病历的复印件；或者门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；相关的检查及化验单的复印件；身份证复印件一张。
3、申报资料必须为二级以上医院的材料。
（三）申报后注意事项：申报两个月以后，可以查询审核是否通过。
通过资料概不退还，请报送复印件。
审核未通过的资料，在下一个季度申报开始前领回，资料补齐后可以在下季度再次申报。
慢性病审核未通过的资料只保存当年，逾期不及时领回的视为自动放弃，不再退回。
慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时复审。
复审资料同新申报资料。
报销审批通过后，每年报销一次。
具体报销时间和报销方法医保中心以文件形式另行通知。
办理门诊慢性病补助须知一、申请门诊慢性病补助须携带以下资料1．住院病历的复印件（住院首页等）；2．门诊病历及抢救病历的复印件及诊断证明书复印件；3．相关的检查及化验单的复印件；4．本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张。
注：1．申请鉴定表一式两份填写并加盖单位公章。
2．以上资料为二级以上医院的材料。
3．新申报时间为每年1、4、7、10月份，由单位医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务．4．审核通过资料概不退还，请报送复印件5．慢性病未通过资料只保存当年，逾期不及时办理的当放弃对待。
三、被审批后注意事项慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时续报。
西安市医保慢病申请流程
西安市医保慢病申请流程
第一步：收集材料
在申请医保慢病之前，需要先准备好相关的申请材料。
一般来说，需
要准备以下材料：
2.户口本复印件：申请人的户口本复印件，提供户口所在地的户口本
原件。
3.社保卡复印件：申请人的社保卡复印件，提供社保卡原件作为备案。
4.慢病诊断证明：需要提供具有医生签字和医院盖章的慢病诊断证明。
第二步：填写申请表
第三步：提交申请
第四步：等待审核
提交申请后，需要耐心等待社保局的审核结果。
一般来说，社保局会
在一定的时间内进行审核，并通知申请人审核结果。
如果审核通过，申请
人将获得医保慢病的相关待遇和使用社保卡的权利。
如果审核不通过，社
保局会告知不通过的原因，并可以提供相关的复审和申诉渠道。
总结
以上就是西安市医保慢病申请的大致流程。
申请医保慢病可以为慢性
病患者提供一定的经济支持和优惠政策，帮助患者减轻经济负担。
在申请
之前，需要提前收集好所有的申请材料，并填写完整的申请表。
在提交申
请后，需要耐心等待社保局的审核结果。
如果审核通过，即可享受医保慢
病的待遇。
区县慢性病费用拨付报表及费用汇总表单位汇总表
注：1.参保单位经办人只填写前五项及发票张数；2.此表一式四联，第一联为参保单位留存联，第二联为区县医保中心留存联，第三联为市医保中心财务科留存联，第四联为市医保中心区县科留存联。
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用明细表
□ 公务员 □ 企事业
参保单位名称（公章）： 参保单位编号： 年度： 年 月 日 第
一
联
参
保
单
位
留
存
区县医保中心财务科经办人： 区县医保中心医管科经办人： 参保单位经办人：
市医保中心区县科经办人： 市医保中心财务科经办人：。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
XX市城镇职工(居民)基本医疗保险特殊疾病申请表【模板】
以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：＿＿＿＿＿
**市城镇职工（居民）基本医医疗保险
编号
1寸彩色
免 冠
照 片
类别
在职 □退休 □居民□学生儿童□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□移植后抗排异治疗□
医
院
诊
疗
情
况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年月日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖 章）
年 月 日
社会医疗保险管理局意见
核定意见
通过□待讨论□
不通过□
核定人签章：
审核人签章：
（盖 章）
年 月 日
填报说明：
1、此表需认真填写，确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录）、二张近期1寸彩色免冠照片。
西安市职工慢病申报的流程
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西安慢特病申请流程及材料
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