隶属2014年度合众保险理赔收件时间和注意事项的通知

隶属2014年度合众保险理赔

收件截止日期及注意事项的通知

各校教师，请注意：

一、理赔收件截止日期：2015年5月31日止

二、请在索赔申请前，先自查有无缺少以下材料:

1.门急诊（所有的复印件请保证清晰度）

1）团体门诊医疗保险申请书原件；

2）索赔申请人身份证(正面)+农行卡的复印件；

3）就诊记录的复印件（需显示2个连贯页号，勿跳号；若一年中因使用了两本以上的医保手册造成页码号不连贯，须复印医保手册的封面作为依据）；

4）检查费或化验费日超300元（含）以上的，请附申请单（须工会负责人签字确认）。

5）医疗费专用收据联原件（如需退还，请自行复印一份随原件提交）；

6）若医药费专用收据联原件上已盖有如：其他保险公司、工伤保险的受理章，那么索赔申请时须随附该补偿金的书面件。

2.统筹住院（所有的复印件请保证清晰度）

1）理赔申请书原件（注意：1个人若干次住院的，请提供若干张理赔申请书原件，申请书的左下角须盖：校公章或工会章）；

2）索赔申请人身份证(正、反面)+农行卡的复印件；

3）出院小结+住院费用明细的复印件；

4）医疗费专用收据联原件（如需退还，请自行复印一份随原件提交）；

5）若医药费专用收据联原件上已盖有如：总工会、朱泾镇医疗统筹基金、其他保险公司、工伤保险的受理章，那么索赔申请时须随附该补偿金的书面件。

3.意外医疗（所有的复印件请保证清晰度）

1）理赔申请书原件（申请书的左下角须盖：校公章或工会章）；

2）索赔申请人身份证(正、反面)+农行卡的复印件；

3）就诊记录复印件（如涉及意外住院的，需提供出院小结+住院费用明细的复印件）；

4）医疗费专用收据联原件（如需退还，请自行复印一份随原件提交）；

5）化验或摄片报告结果的复印件（如有，请提供）；

6）意外事故相关证明或说明的盖章原件；

7）若医疗费专用收据联原件上已盖有如：总工会、朱泾镇医疗统筹基金、其他保险公司、工伤保险的受理章，那么索赔申请时须随附该补偿金的书面件。

4.理赔时效

1）保险公司自收到卢月华老师统一提交的索赔申请书及相关材料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，于30个工作日（高峰期40个工作日）之内履行给付保险金义务。

2）若对赔付结果有疑问或在90天后还未收到理赔款，请及时联系校工会主席（或校经办人）。

5.其他事项

1）若发生医疗费用被退赔、延赔或赔付金额很少的主要原因，包括但不限于以下情况：

a.索赔材料提供不全；

b.医疗费专用收据联非原件；

c.医疗费用未经过医保结算；

d.因任何原因所致的代诊、代配药、配药过量、外配药；

e.非保险公司的指定医院就诊；

f.病史记录与实际发生的治疗项目不一致；

g.病史空白或仅盖就诊日期章；h.每次无病情症状而直接判断疾病的配药或检查；

i.治疗项目非保险公司赔付责任的范围。

2）若因突发疾病或意外事故未持社（医）保卡就诊的，请在发生该医疗费用之日起的3个月之内，带好本人的身份证件、社（医）保卡、相关的就诊记录原件、医疗费专用收据联原件（委托他人办理的，应同时提供被委托人的身份证件），先自行至就近的区（县）医保事务中心的医保服务窗口申请结算。在办理结算前，请务必将就诊记录原件、医疗费专用收据联原件、各项费用明细原件先一一复印清晰作留存，索赔申请时复印件再随医保结算单的盖章原件一并提交。

综上所述，感谢各校配合。

2015年4月1日