癌痛三阶梯治疗方案及进展ppt课件

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疼痛根据其发生的情况和持续 时间可分为急性和慢性疼痛。急性 痛有一明确的开始时间，持续时间 较短。慢性痛指持续3个月以上， 并由于心理因素使病情复杂化，较 难控制。
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根据疼痛的生理机制可分为躯体、 内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手 术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、 压迫或牵引所致，定位不明确，表现 为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为 肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、 钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有 感觉或运动障碍。
癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展
黎哲敏
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癌症严重威胁着人类的健康和生命， 全世界在癌症的防治和研究上花费了 巨大的人力和物力，并已取得了很大 进展。
目前全世界每年新发癌症达1000万， 死于癌症者600万以上。我国每年新发 癌症180万，死亡癌症者140万。
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尽管在某些发达国家已有50%癌症患者 可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌 症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。 这些患者主要的治疗是姑息治疗。
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据世界卫生组织统计，新发癌症患者 中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有 不同程度的疼痛。
李同度ຫໍສະໝຸດ Baidu授认为我国现有癌症260多万 （不限于当年新发的），每天在忍受癌痛 煎熬者有100万人以上。
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癌痛问题的严重性引起WHO的重视， 因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合 规划的四个重点之一。1982年制定了 WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到 2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标， 经过多年的临床观察，总结这个方案 的特点是方法简单，采用药物为数不 多，价格不高，疗效很好。
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如果仍不能控制疼痛则应升高到 第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡 为代表)可同时加用非阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶梯药 物治疗，常用制剂有美施康定、多 瑞吉贴剂，两种制剂止痛疗效相当。
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传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:
轻度疼痛
阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs ±辅助性药物
中度疼痛
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癌症疼痛约80%由癌症本身引起， 如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10% 与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化 疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的 如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无 关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛 等。
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癌痛的评估
癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第 一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以 要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的 协助也很重要。
可待因 ±扑热息痛 曲马多 ±辅助性镇痛药
重度疼痛
芬太尼 吗啡 氢吗啡酮 美沙酮 左吗南 羟可酮 ±辅助性药物
Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.
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2、“按时”用药(by the clock)： 止痛药应用有规律地按规定间隔时间 给予，而不是等到患者感到疼痛要求 用药时才给予(PRN)。也就是该下一次 给药的时间应该在上一次药效尚未消 失之时，这样保持疼痛持续缓解。约 有10%的患者需适当缩短规定的给药间 隔时间。
1、“按阶梯”用药(by the ladder)： 指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重， 选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度 的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选 (以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这 就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升 高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物 (以可 待因为代表)加上的非阿片类药物。
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根据制度虽药物释放的速度可分 为三种：
即释制剂，血药浓度可有效止痛 3－5小时。
缓释制剂，血药浓度可有效止痛 较长。
控释制剂，血药浓度可有效止痛 12－72小时。
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控释制剂
血
药
浓
度
缓释制剂
时间
即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1
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3、无创给药：只要可能，应选用口服、 塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给 药途径，可避免注射的不适及对医护人员 的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾 性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的 给药途径，只要可能应采取这两种用法。 若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存 在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及塞 肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。
临床上最常用的评估疼痛程度的方法为 数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字， 表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，14为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。
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NRS 评估方法
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
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重度
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癌痛三阶梯的治疗方案
近几十年来对癌症患者的姑息治疗取 得了很大的进展，其要点是：①缓解疼痛 及其它造成痛苦的症状；②珍惜生命并把 死亡看成一个正常的过程；③对死亡过程 既不延长也不促进；④对患者全身心的关 怀，给患者提供一个支持系统……。
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1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院 及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有 疼痛,占61.6%。
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疼痛的定义：“疼痛是一种令人不 快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和 疼痛中枢共同参与完成的一种生理防 御机制，患者的精神、心理状态和社 会、经济因素也会影响疼痛的程度。
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疼痛患者的生活质量明显低于无 痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不 好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑 郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。 有许多重度癌痛患者说“不如死了 好”。
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4、个体化给药：对阿片类药物的 敏感度，个体间差异很大，所以没有 标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓 解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛 得到满意的缓解，毒副作用又不大的 剂量就是理想的剂量。如美施康定的 剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到 满意地止痛的剂量。
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据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上， 国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量 达70克以上，当然这在全世界也是罕 见的情况，举这个例子说明吗啡无极 量。然而我们在应用时应该谨慎。