第五章保险合同

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案例分析
李先生在一家公司搞营销，家有贤妻、老父和老母。 2005年6月，他为自己投保了某保险公司终身寿险及附加 住院补贴医疗保险。其中寿险保额10万元，身故受益人是 妻子，附加住院补贴为60元/天，受益人是自己。投保不 过半年，一向健康的李先生在出席一个酒会时，突感腹痛 难忍并伴恶心呕吐，送至医院被诊断为急性坏死性胰腺炎。 虽经抢救，但最终却因医治无效而于10天后不幸去世。李 先生的妻子向保险公司提出了理赔申请。经过理赔审核， 保险公司向她支付了10万元身故理赔金。此外保险公司还 向李先生的父母亲及妻子，分别支付了200元住院补贴理赔 金。李先生的妻子对住院补贴理赔金发放产生了疑问： 为什么此笔赔偿不象身故理赔金那样，均归自己所有？
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三、保险合同的特征
保险合同作为一种特殊的民事合同有下列一些独 有的法律特征： 1. 保险合同是射幸合同 2. 保险合同是双务合同 3. 保险合同是要式合同13 4. 保险合同是有偿合同 5. 保险合同是附合性合同 6. 保险合同是有名合同123 7. 保险合同是最大诚信合同5 8. 保险合同是个人性合同
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2．保险合同条款及其分类 保险合同包括：基本条款和特约条款。 1）保险合同的基本条款（保险法19条）
（1）保险人的名称和住所 （2）投保人、被保险人、受益人的名称和住所 （3）保险标的 （4）保险责任和责任免除 （5）保险期限和保险责任开始时间
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（6）保险价值40 （7）保险金额 （8）保险费及其支付办法 （9）保险金赔偿或给付办法 （10）违约责任和争议处理 （11）订立合同的年、月、日
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2）保险合同的特约条款
① ② ③ ④ 基本条款 保证条款28、36 附加条款 协会条款
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保险责任 案例
案例分析
1995年11月27日,宋某向保险公司投保了简易人身保险5份, 保险期限20年，保险金额每份400元，共计2000元，每月 交保费5元，宋某指定她的母亲为受益人。1998年3月12日， 宋某所在厂发生火灾，她被毁容，于是在当年的8月6日 自杀身亡。宋某死后，其母亲要求保险公司支付保险金。 保险公司则指出，《简易人身保险条款》第7条第2款规定： 自杀属于除外责任，宋某的死亡是自杀所致，保险公司 不承担保险责任。
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1）主体部分 包括保险人、投保人、被保险人、受益人及其住 所。 2）权利义务部分 包括保险责任和责任免除、保险费及其支付办法、 保险金赔偿或者给付办法、保险期间和保险责 任的开始、违约责任等 3）客体部分 保险合同的客体是保险利益，财产保险合同表现 为保险价值和保险金额；人身保险合同表现为 保险金额。保险标的是保险利益的载体。 4）其他声明事项部分
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2、投保人 投保人是指与保险人订立保险合同并按照 保险合同负有支付保险费义务的人。 投保人应具备的条件是：
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① 投保人须具有民事权利能力和民事行为能 力 ② 投保人须对保险标的具有保险利益的12 ,53,56 ③ 投保人须承担支付保险费的义务。
投保人须与保险人订立保险合同并按约定 交付保险费
保险代理人 Agent
辅 助 人
保险经纪人 Broker
基于投保人或保险人的利益而为投 保人与保险人订立保险合同提供中 介服务，并依法收取佣金的中间人。
独立于保险人与被保险人之外，以 第三者的身份，凭借丰富的专业知 识和技术，本着客观公正的态度处 理保险合同当事人委托办理的有关 保险业务公证事项的人，包括保险 17 调查人、保险鉴定人和保险理算人
2．给付性合同（人身保险合同）。
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相关法律对此概念的解释
– 《合同法》：平等主体的自然人、法 人、其他组织之间设立、变更、终止 民事权利能力义务关系的协议。 – 《保险法》：保险合同是投保人与保 险人约定权利义务关系的协议。
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二、保险合同与一般合同的共性
（一） 合同的当事人必须具有民事行为能力 （完全民事行为能力、无民事行为能力、限制 民事行为能力） （二） 双方当事人意思表示一致 （三） 合同必须合法
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2、受益人
《保险法》第二十二条规定：“受益人是指人身保险合 同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求 权的人，投保人、被保险人可以为受益人 。”受益 人的成立应具备的条件是： ① 受益人必须由被保险人或投保人指定 ② 受益人必须是享有保险金请求权的人 受益人特征 ① 受益人的法律资格 ② 受益人的产生 ③ 受益人的人数 ④ 受益人的权利 ⑤ 受益人的变更
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被保险人须享有保险金请求权
在财产保险合同中，
在人身保险合同中，保险 事故或事件发生后，被保 险人仍然生存的，保险金 请求要由被保险人本人行 使；被保险人死亡后，保 险金请求权由被保险人或 者投保人指定的受益人行
保险事故发生后，未造
成被保险人死亡，保险 金请求权由被保险人本 人行使；造成被保险人 死亡，保险金请求权由
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第二节 保险合同的要素
合同：主体 客体 内容 一、保险合同的主体 当事人 关系人 辅助人 （一）保险合同的当事人 1、保险人10 保险人又称承保人12,47，即保险业务的经营人， 是保险合同的一方当事人。 保险人要求具备下列条件： ① 作为保险人，要具备法定资格 ② 保险公司须以自己的名义订立保险合同
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（二）保险合同的关系人
1、被保险人22
被保险人是指其财产或者人身受保险合同 保障，享有保险金请求权的人，投保人 可以为被保险人。 被保险人的成立应具备的条件是：
① 被保险人须是财产或人身受保险合同保障 的人 ② 被保险人须享有保险金请求权 ③ 被保险人是保险事故发生55时遭受损害的人
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一、保险合同的订立
2.承诺 承诺，又称“接受订约提议”，是承诺人向要约人 表示同意与其缔结合同的意思表示。作出承诺的人 称为承诺人或受约人。承诺满足下列条件时有效： ① 承诺不能附带任何条件，是无条件的； ② 承诺须由受约人本人或其合法代表理人作出； ③ 承诺须在要约的有效期内作出。 保险合同的承诺也叫承保，通常由保险人或其代理 人作出。 若保险人提出反要约的，投保人无条件接受后，投 保人即为承诺人，保险合同也随之成立。
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（三）辅助人
• 保险合同的辅助人是指在保险合同的订立履行 过程中起辅助作用的人。 • 包括：保险代理人、保险经纪人和保险公估人
二、保险合同的客体
客体：保险利益 保险利益：指投保人对保险标的的所具有的法律 上承认的利益。
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保险合同的辅助人（中介人）
保险代理人是指根据保险人的委托， 在保险人授权范围内代为办理保险 业务并向保险人收取代理手续费的 人。
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受益人的指定 在保险纠纷中，关于受益人的纠纷占相当大 的比例，往往因为投保时忘记或错误指定受 益人，造成理赔时不必要的纠纷。受益人指 定与否，与是否交纳税收直接有关。如果事 先指定受益人，被保险人身故以后对受益人 领取的保险金免征遗产税；如果事先没有指 定受益人，按保险法规定，保险金作为被保 险人的遗产，这样对作为遗产处理的保险金， 某些国家按规定要征收遗产税。
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三、保险合同的内容
• 狭义保险合同的内容仅指保险合同当事 人依法约定的权利和义务。广义保险合 同的内容则是指以双方权利义务为核心 的保险合同的全部记载事项。这里介绍 是广义保险合同的内容。 1．保险合同内容的构成 从保险法律关系的要素上看，保险合同由 以下几部分构成：
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第三节 保险合同的订立、生效与履行
一、保险合同的订立
保险合同的订立是投保人与保险人之间基于意思表示一致而作 出的法律行为。保险合同的订立须经过投保人提出要求和保 险人同意两个阶段，这两个阶段即合同实践中的要约与承诺。
《合同法》规定：当事人订立合同，采取要约、承诺方式。
1、要约 要约亦称“提议”，它是指当事人一方以订立合同为目的 而向对方作出的意思表示。一个有效的要约应具备三个条件： ① 要约须明确表示订约愿望； ② 要约须具备合同的主要内容； ③ 要约在其有效期内对要约人具有约束力。
订立过程： • 要约邀请——要约——反要约——承诺
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二、保险合同的生效
(一)保险合同的成立与生效 保险合同的成立是指投保人与保险人就保险合同条款 达成协议 保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约 束力，即合同条款产生法律效力。
第五章 保险合同
• • • • • • 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 保险合同的概念及其特征 保险合同的要素 保险合同的订立、生效与履行 保险合同的变更与终止 保险合同的争议处理 保险合同的种类
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• 学习目的：掌握保险合同的概念、特征、 主体、客体、内容、形式以及保险合同 的订立、履行、变更、解除、终止的相 关内容，了解保险合同的解释原则及争 议处理方式。
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第一节 保险合同的概念及其特征
一、含义
保险合同又称保险契约，它是保险关系双 方之间订立的一种在法律上具有约束力的 协议：即根据当事人的双方约定，一方支 付保险费于对方，另一方在保险标的发生 约定事故时，承担经济补偿责任；或者当 约定事故出现时，履行给付义务。 1．补偿性合同（财产保险合同）；
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承诺（Acceptance)

承诺通常采用书面形式； 承诺的时间各国法律有不同的规定；
英美法系 采用投邮主义，以承诺人发出承诺时邮局签发的邮戳 时间为合同成立的时间
大陆法系
采用到达主义，以要约人收到承诺时为合同成立的时 间，我国是以要约人收到承诺时为合同订立的时间

在合同订立过程中，要约可以反复多次，但承诺 只有一次。
保险公估人 Loss Adjustor
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案例分析
×年5月20日，某研究所试验室突然爆炸，事故发生后，该研究所向承保 其企业财产的保险公司报案，索赔金额为385万元。保险公司接到报案后， 确认了此次事故属于保险责任，对此次事故估损为200万元左右，并当即 预付赔款50万元。由于当事人双方估损反差甚大且互不让步，在争执不 下的情况下，保险公司建议聘请某公估行的专家到现场对损失程度进行 分析鉴定，此提议得到研究所的同意。公估行派三位专家围绕受损财产， 对原始单证、账目进行了检查；对损毁的财产的损失程度逐一进行了鉴 定，对损失金额进行了评估；剔除了除外责任，区分了保额不足部分等。 最后确定全部损失金额为242.5万元,属于财产保险范围内应赔付的损失 金额为228.8万元，比研究所索赔金额少157万元。最后公估行专家制定 出一份正式的专业评估报告交双方当事人审核。由于评估报告做得科学、 细致、规范，使当事人双方都心悦诚服地予以接受。保险公司对鉴定期 间花费的交通费、食宿费、测试费、电报电话费、鉴定费共2.4万元全部 承保担下来，使该案得到较为圆满的解决。
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案例分析
某年11月，A女士通过保险代理人为她本人及丈夫投保了某 险种，年缴保费2947元，保险金额7万元，被保险人分别是 A女士和她的丈夫。次年9月21日，A女士的丈夫因哮喘病急 性发作在家中去世，按照保险合同规定，A女士作为受益人 可以获得7万元保险金。于是，A女士通过保险代理人向保险 公司申请索赔，保险公司经调查、审核，发现以A女士丈夫 为被保险人的这份保单中，A女士丈夫的名字是由A女士代签 的。保险公司根据《保险法》的有关规定认定该保险合同无 效，不予给付身故保险金，并退还了保单项下的全部保险费。 一个签名的疏漏居然导致了7万元权益的丧失。（保险法17、56、69条
其继承人依《中华人民
共和国继承法》继承。
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使；未指定受益人的，保
险金请求权由被保险人的 继承人行使。
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受益人案例
案例分析
王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着 儿子另住别处。后王某投保管道煤气保险，并指 定其妹妹为受益人。不久王某不幸煤气中毒死亡， 王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王妻与王妹 的儿子都向保险公司请求给付保险金。 问保险公司应如何处理？(64条)