急诊科护理查房(干货)

急诊科护理查房急诊科护理教学查房时间：20１４年４月4日地点:急诊科示教室分管护生:陈碧峰(方丽英老师)、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师:蔡国英主持人：关素琴主讲人:陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的：通过对支气管肺炎临床病例的讨论,应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等,使得理论与实践相结合,更好地护理该疾病的婴儿,达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。

一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。

以2岁以下儿童最多见．起病急，四季均可发病，以冬、春寒冷季节多见。

居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低,易患肺炎。

低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重,常迁延不愈，病死率较高。

......感谢聆听（一)病因常见的病原体为病毒和细菌.病毒以呼吸道合胞病毒最多见,其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;细菌以肺炎链球菌多见,其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。

近年来,肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。

发达国家儿童肺炎以病毒感染为主,发展国家为细菌为主。

病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。

......感谢聆听(二）临床表现本病２岁以下的婴幼儿多见。

起病大多较急,发病前数日多数患儿有上呼吸道感染.1、轻型肺炎:1）呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。

咳嗽及咽部痰声,一般早期就很明显，呼吸增快,每分钟可达4０~8０次，使呼吸和脉搏的比例自１∶４上升为1∶2左右,常见呼吸困难,严重者呼气时有呻吟声,鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫,有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅.......感谢聆听２、重症肺炎：1）循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。

心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次/分；②呼吸突然加快,超过６0次/分;③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰,指（趾）甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

......感谢聆听心肌炎主要表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。

2）神经系统症状：轻度缺氧烦躁不安，嗜睡。

脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆,可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。

3)消化道症状:婴幼儿患肺炎时,常伴发呕吐,腹泻，腹痛等消化道症状,呕吐常发生在强烈的咳嗽之后，腹胀严重时致膈肌上升,压迫胸部,呼吸困难加重。

(三)辅助检查１、外周血检查病毒性肺炎白细胞大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高,并有核左移动。

细菌感染时血清ＣRP浓度升高,非细菌感染时CPＲ上升不明显。

２、病原学检查采集痰液、血液、气管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做细菌培养和鉴定.３、胸部X线检查早期可见肺纹理增粗,以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。

二、病例介绍患者男，林俊豪，4个月.以“咳嗽伴喘息3天,加重一天，曾有发热，纳差"为主诉于2０１4.3.2９于莆田市儿童医院门诊就诊.现病史：就诊前曾有发热，在家中采取物理降温后体温下降。

患儿因着凉后流涕咳嗽气促,全身皮肤可密集红色斑丘,吃奶不佳，大便稀，小便正常,于20１4.３。

26入院门诊治疗.入院查体：T：3６.8℃ P :138次／分Ｒ：60次/分。

神清，精神反应欠佳，前囟软，全身皮肤可密集红色斑丘疹,部分已结痂，浅表淋巴结未触及，呼吸急促,双肺闻及湿罗音，心音有力,律齐，未闻及杂音腹平软,肝脾肋下未及,NS(-）。

入院诊断:１.支气管肺炎2、湿疹辅助检查：暂无。

２014-3—２9 给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染,葡萄糖酸钙治疗湿疹,并口服川贝清肺糖浆.20１４－3-3０患儿仍咳嗽，吃奶不佳，同样给予给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹,并口服川贝清肺糖浆。

输液过程中咳嗽加剧，报告医生,遵医嘱肌肉注射维生素K １，并口服珠珀猴枣散，清热化痰，安神消积。

主要用于小儿风热引起的发热，咳嗽痰鸣，不思饮食，烦躁易惊。

......感谢聆听2０１４-3-31 患儿咳嗽减轻，食欲略有增强,咳嗽痰液仍较多。

同样给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹。

改口服硫酸沙丁胺醇片缓解喘息性支气管炎伴有支气管痉挛.2014—4-1 患儿咳嗽减轻,痰液减少，全身皮肤红色斑丘消失,遵医嘱输液泵静滴给予盐酸克林霉素抗感染和盐酸氨溴索止咳化痰。

今日查体：三、护理评估1、健康史ﻫ详细询问婴儿发病情况,了解有无反复呼吸道感染史,发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道感染病;询问出生时是否是足月顺产，有无窒息史；出生后是否按时接种疫苗,患儿生长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病史。

２、身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况,体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的情况,体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征及唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统受累的临床表现。

评估血常规、胸部X线,病原学等检查结果。

......感谢聆听3、心理、社会状况了解患儿既是既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，,父母文化程度、对本病的认知程度等。

评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。

评估患儿家长是否因患儿患病产生的焦虑不安抱怨等情绪．四、护理诊断１、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关.２、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠,患儿体弱、无力排痰有关。

3、皮肤完整性受损与湿疹引起的皮损有关。

４、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关.５、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭.五、护理目标1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳.2、患儿呼吸道通畅.3、患儿湿疹消退,皮肤完整、无感染。

4、患儿能得到充足的营养。

5、患儿不发生并发症或者发生时得到及时发现和处理。

六、护理措施1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。

(一)改善呼吸功能(１）休息：保持室内空气清新,室温控制在18—20℃、湿度６０％，定时通风换气，避免吹对流风。

（2）嘱其家属让患儿卧床休息，减少活动，经常变换体位,促进痰液排出.（3）告知家属应给予患儿少食多餐，以免造成腹胀,妨碍呼吸，喂养时将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息。

（4）遵医嘱给予吸氧。

（5)遵医嘱给予抗生素消炎补液治疗，严密观察病情，尤其是呼吸频率和口周皮肤颜色的改变。

2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关（二)保持呼吸道通畅（１)及时清理口鼻腔分泌物,患儿卧床休息时采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺的扩张和分泌物的排出。

（２）指导患儿家属手握成空心自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出.(３）保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

(4)必要时遵医嘱雾化吸入，使痰液稀释,有利于痰液排出。

（５)做好随时吸痰准备。

3、皮肤完整性受损与湿疹引起的皮损有关。

(１）尽量查找和避免接触过敏原，首先观察小儿是不是食物过敏，特别是牛奶、或鸡蛋清等动物蛋白;观察母乳喂养时母亲吃鱼、虾、蟹等动物食品后婴儿湿疹会不会加重，如果是，则要尽量避免食用这些食品。

预防婴儿湿疹，最好的方法就是纯母乳喂养。

（２）避免接触刺激性物质，不用碱性肥皂洗皮肤，不用各类化妆品、香水,不用过烫水洗患处，洗澡不宜过频。

（3)室温不宜过高,外出时不要让太阳直晒有湿疹的部位，否则会加重湿疹痒感。

勤给婴儿换衣服，衣服宽松些，不能太厚太紧,细布全棉织品的衣服最好。

(4)房间保持空气畅通，保持清洁卫生,避免灰尘刺激皮肤。

（5）婴儿湿疹的治疗应在皮肤科医生的指导下,家长切不可滥用抗生素，不要随便使用单方、偏方。

可以口服扑尔敏和葡萄糖酸钙等药物来降低皮肤的过敏性.(6)湿疹发病期间不要做卡介苗或其他预防接种,避免接触单纯性疱疹患者以免发生疱疹性湿疹。

4、营养失调:低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。

（１)告知家属应给予患儿少食多餐,给与足量的维生素和蛋白质，保持患儿摄入充足的水分,喂养时将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息。

（2）进食有困难者，遵医嘱静脉补充营养。

对重症患儿应准确记录24小时出入量。

5、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

（1）密切观察病情，当患儿突然心率加快超过1８０次/分;呼吸突然加快,超过60次/分;突然极度烦躁不安,明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长;肝脏迅速增大;心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿等心衰表现，应及时告知医生，并给予吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂、镇静剂，做好抢救准备。

要严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀输入,以免发生心力衰竭。

......感谢聆听(2)患儿呼吸困难,咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿表现。

应给予20％—30％乙醇湿化吸氧，每次吸入时间不宜超过2０miｎ。

七、健康教育１、向家属介绍疾病有关的知识和护理知识,并指导家属严格按照剂量正确用药。

2、宣传母乳喂养的好处,指导家属加强患儿的营养,及时添加辅食，培养良好的饮食和卫生习惯。

3、气候变幻时，及时给患儿增减衣物,少去人多的公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患儿.4、在日常生活护理中应避免过热,减少出汗的机会，内衣应选纯棉制品，减少化纤和羊毛织物的刺激,用温开水洗脸，洗澡不用肥皂，减少皮肤痛痒感觉，避免婴儿抓搔患处,防止继发感染。

一般到添加辅食后湿疹会逐步减轻，一岁左右大部分会消失。

5、一旦患了婴儿湿疹，父母要格外耐心地护理和喂养，在怀疑牛奶过敏时可改喂豆奶,或将牛奶加热煮沸后多等几分钟,以期蛋白变性，减少过敏.6、告知家属在加蛋黄,鱼虾类食物时要格外小心，密切观察孩子食后的反应,最佳作法是等7个月后孩子肠道屏障作用较完善时再加这类食物。

八、提出问题并探讨1、心力衰竭主要有哪些临床表现？心力衰竭主要表现为：①心率突然超过１８0次／分; ②呼吸突然加快，超过６0次／分;③突然极度烦躁不安，明显发绀,面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长; ④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律,颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

......感谢聆听2、如何指导病人有效拍背？指导患儿家属手握成空心自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击,使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出....文档交流...。