急诊科护理查房

急诊科护理教学查房时间：2014年4月4日地点：急诊科示教室分管护生：陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员：急诊科总带教、实习生查房病历：支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。

一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。

以2岁以下儿童最多见起病急，四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。

居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。

低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。

（一）病因常见的病原体为病毒和细菌。

病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。

近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。

发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。

病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。

（二）临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。

起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。

1、轻型肺炎：1）呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。

咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40〜80次，使呼吸和脉搏的比例自1 : 4上升为1 : 2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。

2、重症肺炎：1）循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。

心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次/分；② 呼吸突然加快，超过60次/分；③ 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长；④ 肝脏迅速增大；⑤ 心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥ 尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

心肌炎主要表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。

2）神经系统症状：轻度缺氧烦躁不安，嗜睡。

脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。

3）消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐，腹泻，腹痛等消化道症状，呕吐常发生在强烈的咳嗽之后，腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，呼吸困难加重。

（三）辅助检查1、外周血检查病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移动。

细菌感染时血清CRP浓度升高，非细菌感染时CPR上升不明显。

2、病原学检查采集痰液、血液、气管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做细菌培养和鉴定。

3、胸部X线检查早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。

二、病例介绍患者男，林俊豪，4个月。

以“咳嗽伴喘息3天，加重一天，曾有发热，纳差”为主诉于2014329于莆田市儿童医院门诊就诊。

现病史：就诊前曾有发热，在家中采取物理降温后体温下降。

患儿因着凉后流涕咳嗽气促，全身皮肤可密集红色斑丘，吃奶不佳，大便稀，小便正常，于2014.3.26入院门诊治疗。

入院查体：T:36.8 C P : 138次/分R : 60次/分。

神清，精神反应欠佳,前囟软，全身皮肤可密集红色斑丘疹，部分已结痂，浅表淋巴结未触及，呼吸急促,双肺闻及湿罗音,心音有力,律齐,未闻及杂音腹平软,肝脾肋下未及，NS(-)。

入院诊断：1.支气管肺炎2、湿疹辅助检查：暂无。

2014-3-29给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹，并口服川贝清肺糖浆。

2014-3-30患儿仍咳嗽，吃奶不佳，同样给予给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹，并口服川贝清肺糖浆。

输液过程中咳嗽加剧，报告医生，遵医嘱肌肉注射维生素K1,并口服珠珀猴枣散，清热化痰，安神消积。

主要用于小儿风热引起的发热，咳嗽痰鸣，不思饮食，烦躁易惊。

2014-3-31患儿咳嗽减轻，食欲略有增强，咳嗽痰液仍较多。

同样给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹。

改口服硫酸沙丁胺醇片缓解喘息性支气管炎伴有支气管痉挛。

2014-4-1患儿咳嗽减轻，痰液减少，全身皮肤红色斑丘消失，遵医嘱输液泵静滴给予盐酸克林霉素抗感染和盐酸氨溴索止咳化痰。

今日查体：三、护理评估1、健康史详细询问婴儿发病情况，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道感染病；询问出生时是否是足月顺产，有无窒息史；出生后是否按时接种疫苗，患儿生长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病史。

2、身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征及唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统受累的临床表现。

评估血常规、胸部X线，病原学等检查结果。

3、心理、社会状况了解患儿既是既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，，父母文化程度、对本病的认知程度等。

评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。

评估患儿家长是否因患儿患病产生的焦虑不安抱怨等情绪•四、护理诊断1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。

2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。

3、皮肤完整性受损与湿疹引起的皮损有关。

4、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。

5、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

五、护理目标1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。

2、患儿呼吸道通畅。

3、患儿湿疹消退，皮肤完整、无感染。

4、患儿能得到充足的营养。

5、患儿不发生并发症或者发生时得到及时发现和处理。

六、护理措施1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。

(一)改善呼吸功能(1)休息：保持室内空气清新,室温控制在18-20 C、湿度60%定时通风换气, 避免吹对流风。

(2)嘱其家属让患儿卧床休息，减少活动，经常变换体位，促进痰液排出。

(3)告知家属应给予患儿少食多餐，以免造成腹胀，妨碍呼吸，喂养时将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息。

(4)遵医嘱给予吸氧。

(5)遵医嘱给予抗生素消炎补液治疗，严密观察病情，尤其是呼吸频率和口周皮肤颜色的改变。

2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关（二）保持呼吸道通畅（1）及时清理口鼻腔分泌物，患儿卧床休息时采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺的扩张和分泌物的排出。

（2）指导患儿家属手握成空心自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。

（3）保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

（4）必要时遵医嘱雾化吸入，使痰液稀释，有利于痰液排出。

（5）做好随时吸痰准备。

3、皮肤完整性受损与湿疹引起的皮损有关。

（1）尽量查找和避免接触过敏原，首先观察小儿是不是食物过敏，特别是牛奶、或鸡蛋清等动物蛋白；观察母乳喂养时母亲吃鱼、虾、蟹等动物食品后婴儿湿疹会不会加重，如果是，则要尽量避免食用这些食品。

预防婴儿湿疹，最好的方法就是纯母乳喂养。

（2）避免接触刺激性物质，不用碱性肥皂洗皮肤，不用各类化妆品、香水，不用过烫水洗患处，洗澡不宜过频。

（3）室温不宜过高，外出时不要让太阳直晒有湿疹的部位，否则会加重湿疹痒感。

勤给婴儿换衣服，衣服宽松些，不能太厚太紧，细布全棉织品的衣服最好。

（4）房间保持空气畅通，保持清洁卫生，避免灰尘刺激皮肤。

（5）婴儿湿疹的治疗应在皮肤科医生的指导下，家长切不可滥用抗生素，不要随便使用单方、偏方。

可以口服扑尔敏和葡萄糖酸钙等药物来降低皮肤的过敏性。

（6）湿疹发病期间不要做卡介苗或其他预防接种，避免接触单纯性疱疹患者以免发生疱疹性湿疹。

4、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。

（1）告知家属应给予患儿少食多餐，给与足量的维生素和蛋白质，保持患儿摄入充足的水分，喂养时将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息。

（2）进食有困难者，遵医嘱静脉补充营养。

对重症患儿应准确记录24小时出入量。

5、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

（1）密切观察病情，当患儿突然心率加快超过180次/分；呼吸突然加快，超过60次/分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长；肝脏迅速增大；心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿等心衰表现，应及时告知医生，并给予吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂、镇静剂，做好抢救准备。

要严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀输入，以免发生心力衰竭。

（2）患儿呼吸困难，咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿表现。

应给予20%-30% 乙醇湿化吸氧，每次吸入时间不宜超过20min。

七、健康教育1、向家属介绍疾病有关的知识和护理知识，并指导家属严格按照剂量正确用药。

2、宣传母乳喂养的好处，指导家属加强患儿的营养，及时添加辅食，培养良好的饮食和卫生习惯。

3、气候变幻时，及时给患儿增减衣物，少去人多的公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患儿。

4、在日常生活护理中应避免过热，减少出汗的机会，内衣应选纯棉制品，减少化纤和羊毛织物的刺激，用温开水洗脸，洗澡不用肥皂，减少皮肤痛痒感觉，避免婴儿抓搔患处，防止继发感染。

一般到添加辅食后湿疹会逐步减轻，一岁左右大部分会消失。

5、一旦患了婴儿湿疹，父母要格外耐心地护理和喂养，在怀疑牛奶过敏时可改喂豆奶，或将牛奶加热煮沸后多等几分钟，以期蛋白变性，减少过敏。

6、告知家属在加蛋黄，鱼虾类食物时要格外小心，密切观察孩子食后的反应，最佳作法是等7个月后孩子肠道屏障作用较完善时再加这类食物。

八、提出问题并探讨1、心力衰竭主要有哪些临床表现？心力衰竭主要表现为：① 心率突然超过180次/分；② 呼吸突然加快，超过60次/分；③ 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长；④ 肝脏迅速增大；⑤ 心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥ 尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

2、如何指导病人有效拍背？指导患儿家属手握成空心自病人背部由下而上、由外至内均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。