急诊科护理查房.

急诊科护理教学查房

时间: 2014年4月4日

地点: 急诊科示教室

分管护生:陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英

主持人：关素琴

主讲人：陈碧峰

参加人员:急诊科总带教、实习生

查房病历:支气管肺炎病人

查房病人：林俊豪

目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。

一、疾病介绍

支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。

(一)病因

常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。

(二)临床表现

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本病2岁以下的婴幼儿多见。起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。

1、轻型肺炎：

1)呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气

时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。

2、重症肺炎：

1)循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。

心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。

心肌炎主要表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。

2)神经系统症状：轻度缺氧烦躁不安，嗜睡。脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。

3)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐，腹泻，腹痛等消化道症状，呕吐常发生在强烈的咳嗽之后，腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，呼吸困难加重。

(三)辅助检查

1、外周血检查病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移动。细菌感染时血清CRP浓度升高，非细菌感染时CPR上升不明显。

2、病原学检查采集痰液、血液、气管分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做细菌培养和鉴定。

3、胸部X线检查早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。

二、病例介绍

患者男，林俊豪，4个月。以“咳嗽伴喘息3天，加重一天,曾有发热，纳差”为主诉于2014.3.29 于莆田市儿童医院门诊就诊。

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现病史:就诊前曾有发热，在家中采取物理降温后体温下降。患儿因着凉后流涕咳嗽气促,全身皮肤可密集红色斑丘,吃奶不佳,大便稀,小便正常,于2014.3.26入院门诊治疗。

入院查体：T:36.8℃ P ：138次／分 R：60次/分。神清，精神反应欠佳,前囟软，全身皮肤可密集红色斑丘疹,部分已结痂,浅表淋巴结未触及,呼吸急促,双肺闻及湿罗音,心音有力,律齐,未闻及杂音腹平软,肝脾肋下未及,NS(-)。

入院诊断：1.支气管肺炎2、湿疹

辅助检查：暂无。

2014-3-29 给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹，并口服川贝清肺糖浆。

2014-3-30患儿仍咳嗽，吃奶不佳，同样给予给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹，并口服川贝清肺糖浆。输液过程中咳嗽加剧，报告医生，遵医嘱肌肉注射维生素K1，并口服珠珀猴枣散，清热化痰，安神消积。主要用于小儿风热引起的发热，咳嗽痰鸣，不思饮食，烦躁易惊。

2014-3-31 患儿咳嗽减轻，食欲略有增强，咳嗽痰液仍较多。同样给予输液泵静滴盐酸克林霉素抗感染，葡萄糖酸钙治疗湿疹。改口服硫酸沙丁胺醇片缓解喘息性支气管炎伴有支气管痉挛。

2014-4-1 患儿咳嗽减轻，痰液减少，全身皮肤红色斑丘消失，遵医嘱输液泵静滴给予盐酸克林霉素抗感染和盐酸氨溴索止咳化痰。

今日查体：

三、护理评估

1、健康史

详细询问婴儿发病情况，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道感染病；询问出生时是否是足月顺产，有无窒息史；出生后是否按时接种疫苗，患儿生长发育是否正常，家庭成员是否有呼吸道疾病史。

2、身体状况

评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、肺部啰音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹征及唇周发绀等症状和体征；有无循

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环、神经、消化系统受累的临床表现。评估血常规、胸部X线，病原学等检查结果。

3、心理、社会状况

了解患儿既是既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何，，父母文化程度、对本病的认知程度等。评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生产生焦虑和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。评估患儿家长是否因患儿患病产生的焦虑不安抱怨等情绪.

四、护理诊断

1、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。

2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。

3、皮肤完整性受损与湿疹引起的皮损有关。

4、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。

5、潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

五、护理目标

1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。

2、患儿呼吸道通畅。