急诊护理查房

护理查房——脑梗塞

一理论概述

脑梗死或称缺血性卒中脑血液供应障碍引起缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70%。临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞，脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，与动脉粥样硬化互为因果。发病机制是在脑血管壁病变的基础上，动脉内脑损伤或形成溃疡。脑栓塞最常见的病因为心源性，脑血栓常在安静休息时发病或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体偏瘫，起病急骤是脑栓塞的主要特征，在数秒或很短的时间内症状达高峰。

二简要病史

三治疗经过

1急性期治疗

（1）超早期溶栓治疗；脑血栓形成后尽早恢复血供“超早期”的主要处理原则，在发病3-6小时内，经CT证实无出血灶，应用溶栓药物给予超早期溶栓治疗，其目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注。尽快使用溶栓药是治疗的关键。

（2）以防脑水肿：发病48人至5日为脑水肿的高峰期，15—30分钟输完，脑水肿可加剧脑组织缺血，缺氧导致脑组织坏死。常用20%甘露醇125—250ml快速滴注。

（3）血压的调控：缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，血压升高可用降压药，如卡托普利6.25--12.5mg含服，切忌过速降压使

恼灌注压降低导致脑缺血加剧。

（4）脑保护治疗：可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。脑保护既包括维生素E、维生素C早期还可应用头部降低问治疗。

（5）抗血小板治疗：临床试验显示，急性脑梗死病人48h内阿司匹林可降低死亡率和复发率’

（6）其他治疗：为防止血栓进展可短期应用抗凝治疗，也可用巴曲酶和降纤酶等降纤药物，抑制血栓形成。中药制剂，如银杏制有活血化瘀的作用。

（7）组建卒中单元：重度病人均应浸入SU治疗，是病人得到及时诊断和治疗，有效降低病死率和致残率。

2 康复治疗

早起进行，主要是促进神经功能的回复，包括患肢的运动和语言功能的训练和康复治疗，应从起病到恢复期，贯穿于治疗和各个环节的全过程。

四相关护理问题

1 躯体移动障碍与平衡能力降低有关

2 语言的沟通障碍与语言中枢的功能受损有关

3 吞咽障碍与延髓麻痹有关

4 焦虑与偏瘫失语有关

5 有废用综合症的危险与意识障碍偏瘫长期卧床有关

6 有皮肤整性受损的危险与长期卧床营养不良有关

五护理计划及目标

1 密切观察病情变化并及时通知医生

2 人语言功能有所改善

3 病人未发生压疮，保持皮肤完整性

4 加强肢体功能锻炼，防止费用综合症的发生

5 与病人及家属多沟通，增强病人康复的信心，消除焦虑与恐惧

六护理措施

1 休息与饮食，病人采取平卧位，以便较多血液供给脑组织。进用冰袋冷敷头部以免血管收缩，血流减少而加重病情。一般给予低盐低脂高热量高蛋白富含维生素的流质或半流质饮食。头应偏向一侧，小口慢慢喂食。

2 生活护理协助病人完成日常生活，保持皮肤清洁干燥，保持床单位平整，及时更换衣服床单，定时翻身拍背，以免发生坠积性肺炎和压疮。病人恢复期尽量让病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾和康复的信心。

3 病情观察密切观察病情变化，定时检测生命体征。如病人出现偏瘫或原有症状加重应考虑是否为梗死灶扩大及合并颅内感染，立即报告医师并配合抢救。

4 用药护理护理人员了解各类药物的作用不良反应及注意事项，并向病人及家属解释清楚，如甘露醇用量过大持续时间过长易出现肾损害，水电解质紊乱应注意尿常规机及肾功检查，用溶栓抗凝药物剂量，注意有无皮肤粘膜出血皮疹，若发现异常及时报告医生。同时

观察用药后肢体功能恢复情况。

5 康复护理在病情稳定新功能良好无出血倾向及早进行，一般是在发病一周后及开始。一般原则先键侧后患侧，先进行语言功能锻炼，在进行肢体训练，先被动后主动，床上床下相结合的原则。

6 心理护理病人常因偏瘫失语生活不能自理，常产生自卑消极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。护理人员应主动关心并开导病人及家属给与精神和心理的支持，树立战胜疾病的信心。七护理评价

1 病人未发生压疮，皮肤完整性良好

2 病人未发生废用综合症四肢肌力均正常，能够自己活动

3 病人言语功能有所改善，连续性清晰度改善明显

4 病人意识清楚能明确表达自己意愿

5 病房条件有限，陪护多天气热病人休息欠佳

八健康指导

1疾病知识指导给病人和家属介绍脑血栓形成的相关知识，积极治疗原发病，去除诱因，养成良好的生活习惯。脑血栓形成的原因主要是动脉粥样硬化，高血压，动脉炎，是病人家属了解早期治疗的必要性，教会病人及家属康复训练地方法，以提高生活质量。

2 活动锻炼鼓励病人做力所能及的事，根据病情适当参加体育活动，促进血液循环。

3 饮食指导饮食规律，低盐低脂高蛋白低胆固醇高维生素易消化的饮食，禁烟酒。

4 注意安全起床不宜过快过猛，以防直立性低血压导致脑血栓形成，体位变换时要慢，抬头不宜过猛，洗澡时间不宜过长外出时应有人陪并注意保暖，以免感冒。

主管护师发言：这次护理查房我们大家准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。

另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。

随着社会人口老龄化及人们生活水平的提高，脑血管疾病的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，预防更为重要。但是如果发生了脑梗塞，如何能在治疗时间窗内进行溶栓，也是摆在我们医护人员面前的一大难题。

做为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。