新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程

新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程

为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：

一、参合农民怎样看病

参合农民可以到市县级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、市县级定点医院、省属以外医院住院治疗。

1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。

2、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院时，让患者或家属签名，直接减免费用（报销比例为65%），月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。

3、参合农民持证到市县级定点医院住院就诊时，医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。

5、参合农民因病情需要转市县以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由县级医疗机构开具转诊证明，（急诊可先转诊，但应在7天内向当地县级新农合医疗办公室报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在县级新农合医疗办公室报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。

二、参合农民如何报销发票

参合农民报销发票时应带好以下资料：户口簿或身份证、合作医疗证、医药费用发票、出院小结、费用清单及病历复印件，住院分娩的须带准生证和出生证原件，慢性病的须带慢性病专用病历，到本乡镇农合办申请报销，然后由农合办工作人员审核后按规定补偿。

三、乡镇新农合怎样做好审核工作

医疗审核人员是新农合医药费用补偿的把关人，要有高度的责任心，主要是认真审核参合农民的住院报销、住院分娩、门诊大病（慢性病）等相关资料。

（一）资料审核

1、参合资料：参合农民进行医药费报销时应提供《户口簿》和《合作医疗证》，医疗审核人员要首先对参合农民的参合身份进行审查和认定。做到人证相符，认真核对参合患者《户口簿》和《合作医疗证》上的人数、姓名、出生年月等，发现不一致的，退回参合农民不予报销，如参合农民提供了村委会、派出所的户籍证明、对《合作医疗证》进行修改和盖章后，再给予报销，同时做好解释工作。

2、住院资料：①主要审查参合农民的住院发票、医疗费用清单（或处方）、各种检查单、出院小结等。参合患者姓名应与《户口簿》和《合作医疗证》相符，住院日期、诊断要一致。剔除不予报销的医疗费，对涂改严重的住院资料着重审查，对涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的参合农民不予报销，并批评教育。外伤的需核查后，属报销范围内的才予以审核报销。②县外治疗的，应增加相关资料审查。因病转诊县外治疗的，应增加《转诊审批表》县外医院治疗的一定要有正式住院发票及能够剔除出不予报销费用的医疗费用清单。③在外打工的参合农民在当地住院治疗的，应增加在外打工单位证明，对在外打工的外伤患者，必须提供原始发票、费用清单（或处方）和出院小结进行报销，不得使用复印件，还应有打工企业出具内容详细的证明，包括是否在外打工，是否本人受伤、是否已获得其他赔偿等相关内容，否则不予报销。

3、分娩资料：主要审查参合农民住院分娩的住院发票、医疗费用清单（或处方），出院小结、出生证、准生证。在核对了出生证、准生证原件后，一定要留复印件报销存档。（二）医疗审核

医疗审核人员要严格按照有关文件规定，对参合农民进行住院医疗费用审核。

1、报销比例的规定。我县住院医疗费用报销起付线为：乡镇卫生院200元，县级以上定点医院500元，住院报销比例为：乡镇卫生院65%，县级定点医院60%，市级以上定点医院40%，非定点医院32%；

2、报销范围的规定。按照《山东新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。工伤、交通事故等不予报销。外伤需调查核实后报销

5、分娩补助的规定。在县级定点医院、乡镇卫生院住院分娩，平产每例定额补助300元；手术产每例定额补助800元、产科并发症和合并症作为住院，按住院报销比例进行补偿。（三）农医所报销住院发票的实际操作方法

乡镇农合办接到参合农民交来住院医药发票报销时，工作人员应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，认真审核住院相关资料无误，并且住院发票，费用汇总清单，病历复印件，身份证复印件及转诊证明齐全后，依据费用汇总清单将药品及医疗项目录入微机，月底汇总报县新农合办公室审核报销，补助资金拨入乡镇新农合账户后发放到参合农民

新农合办公室主要工作职责是

：

(一)、做好本辖区内新型农村合作医疗保障制度的宣传发动落实等具体业务工作

；

(二)、负责本辖区内农医保基金的征缴及农医保卡的核对和发放工作；

（三)、做好新型农村合作医疗保障基金的补偿服务工作

(三)、检查辖区内新型农村合作医疗保障制度的业务监督及管理工作