胆道损伤

胆道损伤（BDI）分型
（一）Bismuth分型［1］
Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；
Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；
Ⅲ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；
Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；
Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管或迷走胆管狭窄，右侧副肝管或迷走胆管狭窄。

（二）Strasberg分型［2］
Ⅰ型：进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎，伴有胆漏；
Ⅱ型：副肝管损伤，两断端结扎，不伴有胆漏；
Ⅲ型：副肝管损伤，一侧断端未结扎，伴有胆漏；
Ⅳ型：胆管部分撕裂，伴有胆漏；
Ⅴ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度＞2cm；
Ⅵ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2cm；
Ⅶ型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通；
Ⅷ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；
Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走胆管损伤。

（三）黄志强从损伤平面和程度结合进行BDI分类【3】。

①按损伤胆树平面分为3级：
Ⅰ肝内胆树平面损伤（2级肝管分支及以上胆管）；
Ⅱ围肝门区胆管损伤（胆囊管与肝总管交界平面以上，包括1级胆管）；
Ⅲ胆总管损伤。

②按损伤程度分为4级：
A部分性伤；
B横断性伤；
C横断性伤伴部分胆管组织缺损（另分为肝管汇合部完整或缺失）；
D胆管狭窄。

将损伤平面和程度结合，如ⅡC是指肝门部胆管横断性损伤伴胆管缺损。

此分类法未将胆囊管夹闭不全引起的胆漏列入胆管损伤范围。

高位胆管损伤性狭窄的外科处理
由于外伤或医疗相关操作破坏胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤（BDI，Bile Duct Injury）。

当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上水平引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。

由于位置深在、解剖复杂，且常由于已经历过手术治疗局部粘连严重，高位胆管损伤性狭窄的外科处理需要一定的技术和经验。

如处理不及时或不恰当，将会导致胆道持续狭窄、反复发作的胆管炎、继发性的胆汁性肝硬变或门脉高压，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。

重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理，是胆道外科临床实践的一个重大课题。

1.胆管损伤导致高位狭窄的原因分析
胆道损伤（BDI）的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断最常见。

但由于胆道系统在腹部位置较深，故由外伤引起的损伤几率非常小。

据Sawaya等统计肝外胆道损伤在外伤病人中的发病率为0.1％1。

医源性损伤包括开放性胆囊切除术（OC）或腹腔镜胆囊切除术（LC），其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性、热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。

自从LC的实施以来，胆管损伤的发生率有所增加。

Roslyn2回顾了美国1989年进行的超过42000例开放性胆囊切除术，胆道损伤的发生率为0.2％。

Strasberg3回顾了1980年以来的文献，共有超过25000例的开放性胆囊切除术，报道了0.3％的损伤发生率。

文献报道LC胆管损伤的发生率0.1－0.5％，最高达1.7％；在美国，30－49％的外科医生有大胆管损伤的经验以及经历有1－2例这样的病例4。

LC胆管损伤的原因主要为5：⑴对胆道解剖的不熟练占70％的损伤。

⑵技术因素：术中出血多而盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的不恰当撕扯、电灼的不恰当运用等。

⑶局部病理因素：如急性或萎缩性胆囊炎、Mirrizi综合征。

尚需注意，由于胆囊动脉可起自肝右动脉、肝左动脉,甚至肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，肝右动脉和肝总管关系密切（80－90％的肝右动脉在后面经过，10－20％从前面经过），文献报道BDI可合并血管损伤，发生率为26－32％4。

2.损伤性高位胆管狭窄的诊断和分型
约15－30％的BDI可在术中发现5。

LC术中胆囊床近端或肝门可见胆汁漏，可判断发生大胆管损伤，在某些患者是通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而诊断。

大多数的病例不能在术中即时诊断，因此必须警惕术中或术后的一些可疑症状。

由于胆管完整性受到破坏，以狭窄为最终表现的BDI术后早期可产生胆漏或肝下脓肿，患者可表现出呕吐、恶心、腹胀、腹痛、低热等非特异性症状（狭窄可合并胆漏吗？）。

胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着患者的不同可以相差很大，而且其严重程度与损伤的程度不平行。

平均诊断的时间约为1－2周，甚至延长至数月或数年，晚期可发生继发性肝硬化、门脉高压。

当LC术后可疑胆管损伤时，首先应进行肝功能检查和B超检查。

34％的LC 病例术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）可疑升高，但分别只有9％和4％的患者总胆红素（TB）和碱性磷酸酶（ALP）升高，术后24－48h内ALP或TB异常升高应复查。

B超探查可以了解腹腔内有无液体聚积以及有无扩张的胆管，但必须理解无胆管扩张不代表没有胆管损伤。

影像学检查必须回答以下问题：有无肝下的胆汁浓聚或脓肿？有无进行性胆漏？胆道树损伤的程度和范围？有无合并血管损伤？有无肝叶萎缩的证据？
超声可以提供胆道损伤的有价值信息，但它对于评价狭窄的程度无甚价值，如胆管无扩张，它的价值有限。

在胆管狭窄的患者一个高质量的CT可以显示扩张的胆管以及定位胆道梗阻的水平。

而且，CT可以显示积液聚集部位和腹水，提示血管损伤的可能性，显示肝叶萎缩。

MRCP作为评价近端胆管损伤的一项具有潜在价值的检查而出现。

这种无创形式的检查可以提供极佳的胆道树的图象和获得解剖信息，过往只能靠CT和PTC来获得这些信息。

同位素扫描技术可应用于评价不完全狭窄。

在动脉损伤时，由于随后建立的侧枝循环，多普勒血管彩超并不能识别出来，此时影像学检查可以选择CTA和MRA。

对于高位胆管狭窄患者，完整的对损伤的水平和程度进行描述是必要的，必须对左、右肝管的所有分支进行描述；显示肝管汇合处（假如完整）和左肝管系统及其分支对于选择合适的重建术尤其重要。

与ERCP相比，在提供这些信息时PTC更佳。

ERCP对于评价完全性近端胆管狭窄的价值极其有限，由于它经常在胆总管处中断，不能获得肝内胆管系统的图象，在无进行性胆漏的影像学或临床证
据时ERCP是不必要的。

临床上往往需要重新阅读过往的手术或操作记录、综合各项影像学诊断对高位胆管损伤性狭窄作出定位诊断。

目前尚无专门针对高位胆管狭窄的分型。

胆管损伤的处理、手术风险、预后的难易程度差别较大，取决于损伤的类型和位置6。

Bismuth胆管狭窄解剖分型已经被采纳很长的时间7（图1）。

在这个分类标准中，5种狭窄的类型，反映了距离肝管汇合处不同的位置（Ⅰ－Ⅵ型）或是否具有异位的右侧段肝内胆管，有或无肝管狭窄（Ⅴ型）。

高位胆管狭窄为BismuthⅢ型以上类型。

Bismuth分类对于定位和修复后的预后有着重要的作用，但是它并没有包含胆漏或无狭窄的大胆管损伤的分型。

在胆漏的患者群体中，严重程度是存在差别的。

为了解决这一问题，Strasberg3提出了一套包含了Bismuth标准的分类系统，但它包含的范围更广。

损伤被分为A至E型，E型代表胆道狭窄，根据Bismuth分型可进一步区分为E1至E5型。

高位胆管狭窄为E3－5型。