急性发热诊断和抗菌治疗

梗死＋肾梗死 • 不利因素
•第一个24小时没有抽血培养 •第一个24小时：心脏彩超：未见赘生物 • 决定找证据：
• 在体温37.2度时：抽血培养（亡羊补牢） • 联系心脏彩超室主任
第三个24小时
• 血培养（第二个24小时）：革兰阳性球菌（葡萄球菌） •第三个24小时：重复血培养（37.6度）：阳性

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外院诊断：“急性支气管炎”
• 支持点：
•发热、体温最高39.7℃，以午后及夜间为主，不伴寒颤 •胸片“双肺纹理增重” •WBC 12.9×109/L，N 87.3% HGB 126g/L,PLT 104×109/L •
不支持点：
• 无呼吸道症状：咳嗽、咯痰 • 左氧氟沙星3天无效
既往史及个人史
初步诊断：菌血症 处理：
• 血培养 • 抗生素：阿莫西林/舒巴坦 3.0g Q12h • 补液 盐水1000ml • 吸氧 （鼻导管2L/min）
2012.11.2. 10:40PM
• •
诉：喘憋，烦躁不安，高热，腰痛 查体：神情，BP 179/100mmHg, HR 130/min.SpO2
79% (wk.baidu.com导管2L/min)
AST Tbil( （U/L) umol /L) 108
Ibil(u mol/ L)
Cr(u mol/ L)
CK(u /L)
LDH( u/L)
82.36 75.37 75.8
40.83 86.4
56
178
1547
180.4 157.3 133.2 673 4 6
5714
40.13 不能 分类
45
173
境、近期类似症状病人的接触史 • • • 家族史 既往病史：淋巴瘤、风湿热、炎性肠病、 用药史
Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8
FUO诊断思路II：体检
• • • • • • • 重复体检重要 眼睛：系统性疾病 皮肤：皮疹；粘膜 胸骨压痛 淋巴结 腹部查体：压痛、器官肿大 直肠指诊
移癌 • • 风湿免疫病：成人Still、颞动脉炎 其他：药物热、肝硬化并发症、深静脉血栓、
造假
Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8
急诊发热最怕感冒？
脑膜脑炎 病毒性心肌炎 败血症-感染性休克 嗜血综合征
•女，59岁, •既往病史：高血压，糖尿病。反复泌尿系感染史 •发热1天
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第二个24小时
•
体温下降、血小板进行性下降（PLT 14×109/L）
腹痛加重（应用安痛定、罂粟碱对症）、两次大便OB （＋）
• 肠坏死？
•急诊腹腔血管彩超：腹腔干、肠系膜上动脉有血流，无大 栓子 •意外收获：静脉吸毒史10年
第二个24小时
• 形成诊断假设：静脉吸毒－心内膜炎－腹腔动脉菌栓－脾
• 最高体温39oC，伴畏寒、寒战，全身酸痛，伴两肋痛。恶
心，无呕吐
• 在家服用百服宁，无效
•查体：神情，T
38.5，BP 101/69mmHg，HR 110/min，右上腹
压痛，肝区、肾区无叩痛。SpO294% （吸空气） Bin Cao, et al. Chin Med J 2013; 126 (18): 3572-3
• •
WBC 20.1x109/L, Neu 90.9%, Hb 135g/L Tbil 82.36umol/L(3.4-20.5),Dbil 6.99umol/L, Ibil 75.37umol/L
•
B超：肝左叶可见密集点状强回声团，范围约 4.8x3.0cm，边界欠清，内未见明显血流信号
• •
•
心脏彩超：主动脉瓣赘生物
病例特点
中年男性，急性起病。 风心病30余年，第一次心脏彩超未见赘 生物。 发热，血象升高，血小板降低。 多脏器栓塞。 间断腹痛。 抗感染治疗有效。

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腹痛特点
部位初为中上腹，后为左侧。 性质为阵发性绞痛，每次持续约半小时。 程度时轻时重，无阵发性加剧。 右侧卧位略减轻。 不伴肌紧张。 可自行缓解，解痉止痛药物治疗有效。

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FUO诊断思路
• • •
仔细的病史询问 全面的体格检查 在病史和查体基础上的辅助检查
Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8
FUO诊断思路I：病史
• •
•
重复询问病史重要
热型：有帮助，但是没有确诊价值 重点：近期旅游史、动物或宠物接触史、工作环
急性发热诊断和抗菌治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院 感染和临床微生物科
曹彬 caobin1999@gmail.com
“热病”
•
《皇帝内经.热论篇》(公元前1世纪）
•“黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂 言不能食，病名为何？” •“有病身热汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病?”
FUO
Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8
FUO诊断思路III：辅助检查
• guided by fingdings through history and physical examination •
• 心脏杂音－UCG，甚至经食道UCG 先简单、无创、便宜检查项目
•
SpO2 40-50%，BP 180/100mmHg, HR 140/min 250ml
•碳酸氢钠 • •
导尿：酱油尿20ml 加用泰能0.5 Q8h
WBC （x1 09/L) 11.2 9PM 11. 3 5AM 11.3 7AM 20.1
PLt Neu Hb （%） （g/L) （x1 09/L) 90.9 135 251
(Fever of Undetermined origin)
• • •
多次体温>38.3° 持续3周以上 住院1周，未能明确诊断
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine 1961, 40: 1-30
血培养报警（厌氧 0.08天）
溢出的气泡
Bin Cao, et al.Chin Med J 2013; 126 (18): 3572-3
血培养瓶中产生大量气体
Bin Cao, et al.Chin Med J 2013; 126 (18): 3572-3
革兰染色为阳性杆菌
菌落呈双溶血环特点
鉴定结果为“产气荚膜梭菌”
•血气分析（无创通气）：Ph
7.279， PCO2 21.4mmHg，
PaO2 79.4mmHg， SaO2 82.6%， HCO3 10.1mmol/L，SBE -16.9mmol/L
2012.11.3. 6AM－酱油尿
• •
甲强龙500mg 气管插管，呼吸机辅助呼吸
• FiO2 100%，PEEP 5cmH2，PSV（15）+PEEP
•处理：
• 储氧面罩吸氧，SpO2上升到95%-96%，喘憋好转 • ECG未见异常 • 继续补液
2012.11.3. 4:30AM
• •
诉：喘憋，烦躁不安，高热.解酱油样小便200ml 查体： SpO2 50%-60%，BP 110/60mmHg, HR
110/min，双肺呼吸音粗
•处理：
• 无创机械通气 • 甲强龙40mg • 血常规、尿常规、肝肾功、心肌酶、BNP、血气分析

风湿性心脏病30余年。 否认肝炎、结核病史。 生于北京，未到过疫区。吸烟20余年，1 包/天，饮酒20余年，白酒5两/天。适龄 结婚，配偶体健。
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体格检查


T 38.8℃ HR 80次/分 R 16次/分 BP 110/70mmHg 神清，营养可。皮肤黝黑，巩膜轻度黄染。浅 表淋巴结未触及。 心、肺查体未见异常。 腹平软，中上腹压痛（+），反跳痛（-），肝 脾肋下未触及，莫非氏征（-），麦氏点压痛（）。肝区叩痛（+），移动性浊音（-）。 四肢关节无红肿、畸形，未见杵状指。双下肢 不肿。
•
•
血常规和分类、肝功、ESR、尿常规和尿沉渣、细菌、
真菌、结核培养 PPD、胸片、腹盆腔B超
•
后复杂、昂贵：CT、MRI、内镜
FUO：其他检查
• • • • • 肝穿刺活检：FUO 15%明确 骨髓涂片＋活检 腰穿：脑脊液检查 皮肤、肌肉活检；颞动脉活检 仍有20%不能明确诊断
• 这部分病人愈后相对较好
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9月8日上腹部增强CT
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第一个24小时：主诉“高热、上腹痛”
• 血小板下降＋多发梗死（栓塞）： •菌栓：安灭菌 1.2 q8h，体温开始下降 •血培养 •抗磷脂综合征？ •自身抗体、抗心磷脂抗体
第一个24小时：主诉“高热、上腹痛” • 上腹痛特点：
•中上腹；持续性、阵发加重（进食）；伴有呕吐；腹肌紧 张，无反跳痛 •
凝血异常，呼吸衰竭
• • •
NTproBNP 2621pg/ml 尿：红细胞（++++）， 蛋白（++++）500mg/dl PT >100sec; APTT 81.9sec; 纤维蛋白原 24.9mg/dl （170-
400）， 凝血酶时间 （TT） 76sec， D-dimer 3.85mg/L （<=0.55）
几点体会：关于FUO
•病因：大部分是感染，罕见病因少见 •发热病人先抽血培养 •抗生素：
腹腔内感染？
• 胆囊炎、胆道感染、胰腺炎、肝脓肿
•
腹部增强CT
•脾内多发梗死、双肾实质多发梗死

9月9日出现胸痛，伴呼吸困难。 血气分析：PH7.50，PO290.8mmHg， PCO2 25.6mmHg（未吸氧）。 D-Dimer 568μg/L 血小板下降（PLT 14×109/L） 心电图大致正常，连续三次复查无动态演变。 CTnI 1.38ng/ml，并动态监测。 心脏彩超：二尖瓣狭窄并关闭不全； 三尖瓣、主动脉瓣关闭不全 ； 肺动脉高压（57.6mmHg）
FUO分类
•
• • • 经典FUO：既往健康，一般情况好，院外出
现发热 院内FUO：住院24小时以后出现发热 免疫缺陷FUO：粒细胞<500/ul HIV相关FUO
Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8
FUO常见原因
• • 感染：结核、腹盆腔脓肿 恶性肿瘤：慢性白血病、淋巴瘤、肾癌、转
（Clostridium perfrigens）
急诊发热最常见的疾病-呼吸道感染 例2：医生第一步
•详细询问病史：
•老年男性，75岁 •发热伴咳嗽、咯痰3天。体温最高39度，开始为白痰，2天后转 为黄痰，痰量明显增多。 糖尿病，心脏搭桥术。 •
查体：左下肺湿罗音
医生第二步
•化验检查：
•血常规：血常规：白细胞8200/UL。中性粒细胞80.5% •胸片 •痰细菌涂片和培养
医生第二步
医生第二步
医生第二步
医生第二步
医生第二步
医生第二步
医生第三步
•开药？
•输液？ •消炎药？ •价格？ •需要复查吗？ •查什么？血常规、胸片？
医生第四步
•口服拜复乐，次日体温下降至37.5 度，三天后体温正常，2周后复查胸 片：阴影基本吸收
病例3
男，43岁，北京人。主诉：发热10天，伴腹痛1 天。 10天前出现发热，Tmax39.7℃，不伴寒颤。 入院前4天胸片示“双肺纹理增重”，诊为 “急 性支气管炎”，予可乐必妥抗感染治疗3天无好 转。 入院前1天出现阵发性上腹痛，伴血小板减低， 于2008年9月8日留院观察。
血色素快速下降，黄疸加重
• • • • •
WBC 40.83x109/L, Neu 86.4%, Hb 56g/L，Plt 178x109/L AST 1547U/L, ALT 286U/L, Tbil 180.44umol/L(3.4-20.5), Ibil 157.36umol/L CK 673U/L, CK-MB 2.8ng/ml (0-3.6), LDH 5714u/L, Cr 133.2umol/L
2012.11.3. 8:15AM
•
7AM：乳酸17.9mmol/L，PH 7.25，PaO2 97.6mmHg，
SaO2 78.7%（SpO2 只有30%）HCO3 12.9mmol/L，SBE -14.6mmol/L
• • • •
8:15AM 心率逐渐减慢，血压下降至70/50mmHg 心电监测显示：交界性逸搏心律40/min 心外按压，肾上腺素，多巴胺持续泵入 10:10宣布临床死亡